Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Hj. CICIH RUNDASIH.,AM.Keb
b. NIP : 19680723 198803 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA TK I, III/d
d. Jabatan : BIDAN PENYELIA
e. Unit Kerja : PUSKESMAS SITURAJA
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dr. Hj. R. DETI RAHMAWATI, MH.Kes
b. NIP : 19651231 200212 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA, IV /a
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : PUSKESMAS SITURAJA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Hj. RETNO ERNAWATI, S.Sos,MM
b. NIP : 19580627 198111 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA, IV /c
d. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
 BA
TO
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Nama Pegawai : Hj. CICIH RUNDASIH.,AM.Keb

NIP : 19680723 198803 2 002
Pangkat Golongan Ruang : PENATA TK I, III/d
Jabatan : BIDAN PENYELIA
Unit Kerja : PUSKESMAS SITURAJA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

TAHUN 2017
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK

ME
1 Nama Dr. Hj. R. DETI RAHMAWATI, MH.Kes 1 Nama Hj. CICIH RUNDASIH.,AM.Keb
UTA
2 NIP 19651231 200212 2 010 2 NIP 19680723 198803 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA, IV /a 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I, III/d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan BIDAN PENYELIA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SITURAJA 5 Unit Kerja PUSKESMAS SITURAJA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan persiapan pasien untuk asuhan kebidanana kasus patologis -

0.002 0.05 25 pasien 100 12 Bln
kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.001 0.025 25 pasien 100 12 Bln

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

0.001 0.025 25 pasien 100 12 Bln
kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pda kasus patologis
0.001 0.025 25 pasien 100 12 Bln
kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
0.001 0.012 12 pasien 100 12 Bln
kebidanan
6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
0.002 0.05 25 pasien 100 12 Bln
kegawatdaruratan kebidanan
7 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus patologis kedaruratan kebidanan 0.006 0.15 25 pasien 100 12 Bln

8 Melakukan rujukan pasien pada kasus patologis 0.005 0.06 12 pasien 100 12 Bln

9 Melakukan evaluasi pada asuhan kebidanan pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.006 5.4 900 pasien 100 12 Bln

10 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pasien pada kasus fisiologis 0.005 4.5 900 laporan 100 12 Bln
bermasalah
11 Melakukan persiapan alat dan obat untuk asuhan kebidanana kasus patologis 0.002 0.05 25 pasien 100 12 Bln
kegawatdaruratan kebidanan
12 Melaksanakan konseling pada pasien kasus fisiologis bermasalah 0.006 5.4 900 pasien 100 12 Bln

13 Melaksanakan konseling pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0013 0.0156 12 pasien 100 12 Bln
 14 Melakukan evaluasi pada asuhan kebidanan pasien pada kasus patologis 0.002 0.024 12 pasien 100 12 Bln
kegawatdaruratan kebidanan
15 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pasien pada kasus patologis 0.002 0.024 12 pasien 100 12 Bln
kegawatdaruratan kebidanan
16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

Sumedang, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. Hj. R. DETI RAHMAWATI, MH.Kes Hj. CICIH RUNDASIH.,AM.Keb

19651231 200212 2 010 19680723 198803 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
1 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017 apapun, OK :)
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan persiapan pasien untuk asuhan kebidanana kasus
1
patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.05 25 pasien 100 12 Bln - 0.05 25 pasien 90 12 Bln 266 88.67

Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis

2
kegawatdaruratan kebidanan
0.025 25 pasien 100 12 Bln - 0.025 25 pasien 87 12 Bln 263 87.67

Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis

3 kegawatdaruratan kebidanan 0.025 25 pasien 100 12 Bln - 0.025 25 pasien 89 12 Bln 265 88.33

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pda

4
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.025 25 pasien 100 12 Bln - 0.025 25 pasien 89 12 Bln 265 88.33

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis

5 kegawatdaruratan kebidanan 0.012 12 pasien 100 12 Bln - 0.012 12 pasien 87 12 Bln 263 87.67

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

6
patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.05 25 pasien 100 12 Bln - 0.05 25 pasien 87 12 Bln 263 87.67

Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus patologis

7
kedaruratan kebidanan
0.15 25 pasien 100 12 Bln - 0.15 25 pasien 89 12 Bln 265 88.33

8 Melakukan rujukan pasien pada kasus patologis 0.06 12 pasien 100 12 Bln - 0.175 35 pasien 89 12 Bln 457 152.22

Melakukan evaluasi pada asuhan kebidanan pasien pada kasus

9
fisiologis bermasalah
5.4 900 pasien 100 12 Bln - 0.402 67 pasien 87 12 Bln 170 56.81

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pasien pada kasus

10 fisiologis bermasalah 4.5 900 laporan 100 12 Bln - 0.335 67 laporan 87 12 Bln 170 56.81

Melakukan persiapan alat dan obat untuk asuhan kebidanana kasus

11
patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.05 25 pasien 100 12 Bln - 0.05 25 pasien 89 12 Bln 265 88.33

12 Melaksanakan konseling pada pasien kasus fisiologis bermasalah 5.4 900 pasien 100 12 Bln - 0.402 67 pasien 89 12 Bln 172 57.48

Melaksanakan konseling pada pasien kasus patologis

13 kegawatdaruratan kebidanan 0.0156 12 pasien 100 12 Bln - 0.0156 12 pasien 87 12 Bln 263 87.67

Melakukan evaluasi pada asuhan kebidanan pasien pada kasus

14
patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.024 12 pasien 100 12 Bln - 0.024 12 pasien 87 12 Bln 263 87.67

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pasien pada kasus

15 patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.024 12 pasien 100 12 Bln - 0.024 12 pasien 87 12 Bln 263 87.67

16 0 0 0 0 0 0 0 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu

17 0 0 0 0 0 0 0 - 0 #DIV/0! #DIV/0!

18 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

19 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

20 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.09
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sumedang, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Dr. Hj. R. DETI RAHMAWATI, MH.Kes

19651231 200212 2 010
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Hj. CICIH RUNDASIH.,AM.Keb

NIP : 19680723 198803 2 002

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 1 JANUARI S.D 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =

DESEMBER 2017
86.09 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) KEPALA PUSKESMAS

Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 79.00 (Baik) Dr. Hj. R. DETI RAHMAWATI, MH.Kes

19651231 200212 2 010
Kepemimpinan = (Buruk)

Jumlah = 410

Nilai Rata-rata = 82.00 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG 1 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A Hj. CICIH RUNDASIH.,AM.Keb

b. NIP 19680723 198803 2 002

c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN PENYELIA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS SITURAJA

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Dr. Hj. R. DETI RAHMAWATI, MH.Kes

b. NIP 19651231 200212 2 010

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA, IV /a

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

e. Unit Organisasi PUSKESMAS SITURAJA

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Hj. RETNO ERNAWATI, S.Sos,MM

b. NIP 19580627 198111 2 003

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MUDA, IV /c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.09 X 60% 51.65

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 79.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 410.00 0

Nilai Rata-rata 82.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 82.00 X 40% 32.80

84.45
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI

Dr. Hj. R. DETI RAHMAWATI, MH.Kes

19651231 200212 2 010

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Hj. CICIH RUNDASIH.,AM.Keb

19680723 198803 2 002

11. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Hj. RETNO ERNAWATI, S.Sos,MM
19580627 198111 2 003