FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ester Dabi Dede, S.KM 1 Nama YUNITA RENGGA BAGA
2 NIP 197712182001122003 2 NIP 197906262003122004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I- III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda , II/A
4 Jabatan Kepala Seksi Rumah Sakit dan Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Pemula
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Barat Daya 5 Unit Kerja Puskesmas ELOPADA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.008 0.176 22 kegiatan 100 1 bln

Melaksanakan anamnese klien /pasien pada

2 0.002 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln

kasus pathologis kegawat daruratan
kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus 0.002 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln
patologis kegawat daruratan kebidanan
Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kasus pathologis kegawat daruratan 0.001 0.0003 3 kegiatan 100 1 bln
kebidanan

5
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 0.002 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln
pathologis kegawatdaruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

6 0.002 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln
pathologis kegawat daruratan kebidanan

Mempersiapkan pasien/klien pada kasus pathologis kegawat

7 0.003 0.0009 3 kegiatan 100 1 bln
daruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus pathologis kegawat
8 0.002 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln
daruratan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada ibu
9 hamil,ibu nifas, bayi baru lahir,KB sederhana,hormonal oral 0.01 0.24 24 kegiatan 100 1 bln
dan suntik

10
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 0.001 0.0003 3 kegiatan 100 1 bln
patologis kegawat daruratan kebidanan

11 Melakukan KIE klien/pasien secara individu 0.008 0.08 10 kegiatan 100 1 bln
 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis
12 0.02 0.06 3 kegiatan 100 1 bln
kegawat daruratan kebidanan

13
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada 0.002 0.0006 3 laporan 100 1 bln
kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan

14
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus 0.002 0.006 3 laporan 100 1 bln
patologis kegawat daruratan kebidanan

15 Melaksanakan tugas jaga/sepi pasien 0.024 0.018 6 jam 100 1 bln

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan

16 0.001 0.008 8 laporan 100 1 bln
membuat kantong persalinan

0.5931

Kadul, 01 Desember 2015

Pejabat Penilai
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ester Dabi Dede, S.KM YUNITA RENGGA BAGA

197712182001122003 197906262003122004
40

25
15 2 7.5
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ester Dabi Dede, S.KM 1 Nama YUNITA RENGGA BAGA
2 NIP 197712182001122003 2 NIP 197906262003122004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I- III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda , II/A
4 Jabatan Kepala Seksi Rumah Sakit dan Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Pemula
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Barat Daya 5 Unit Kerja Puskesmas Tanggaba
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.008 0.768 96 kegiatan 100 12 bln

Melaksanakan anamnese klien /pasien pada

2 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln

kasus pathologis kegawat daruratan
kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln
patologis kegawat daruratan kebidanan
Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kasus pathologis kegawat daruratan 0.001 0.001 10 kegiatan 100 12 bln
kebidanan

5
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln
pathologis kegawatdaruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

6 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln
pathologis kegawat daruratan kebidanan

Mempersiapkan pasien/klien pada kasus pathologis kegawat

7 0.003 0.003 10 kegiatan 100 12 bln
daruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus pathologis kegawat
8 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln
daruratan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada ibu
9 hamil,ibu nifas, bayi baru lahir,KB sederhana,hormonal oral 0.01 3.15 315 kegiatan 100 12 bln
dan suntik

10
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 0.001 0.001 10 kegiatan 100 12 bln
patologis kegawat daruratan kebidanan

11 Melakukan KIE klien/pasien secara individu 0.008 1.184 148 kegiatan 100 12 bln
 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis
12 0.02 1.16 58 kegiatan 100 12 bln
kegawat daruratan kebidanan

13
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada 0.002 0.002 10 laporan 100 12 bln
kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan

14
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus 0.002 0.02 10 laporan 100 12 bln
patologis kegawat daruratan kebidanan

15 Melaksanakan tugas jaga/sepi pasien 0.024 0.126 42 jam 100 12 bln

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan

16 0.001 0.046 46 laporan 100 12 bln
membuat kantong persalinan

6.471

Pejabat Penilai
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ester Dabi Dede, S.KM YUNITA RENGGA BAGA

197712182001122003 197906262003122004
40

25
15 2 7.5
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ngongo Bili Ole, S.ST 1 Nama YUNITA RENGGA BAGA
2 NIP 19680205 198903 1 012 2 NIP 197906262003122004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda - II/a
4 Jabatan Kepala Seksi Rumah Sakit dan Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Pemula
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Barat Daya 5 Unit Kerja Puskesmas Tanggaba
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayananklien
Melaksanakan anamnese kebidanan
/pasien pada
0.008 0.704 88 kegiatan 100 12 bln

2 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln

kasus pathologis kegawat daruratan
kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln
patologis kegawat daruratan kebidanan
Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kasus pathologis kegawat daruratan 0.001 0.001 10 kegiatan 100 12 bln
kebidanan

5
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln
pathologis kegawatdaruratan kebidanan

6
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln
pathologis kegawat daruratan kebidanan

Mempersiapkan pasien/klien pada kasus pathologis kegawat

7 0.003 0.003 10 kegiatan 100 12 bln
daruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus pathologis kegawat
8 0.002 0.002 10 kegiatan 100 12 bln
daruratan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada ibu
9 hamil,ibu nifas, bayi baru lahir,KB sederhana,hormonal oral 0.01 3.16 316 kegiatan 100 12 bln
dan suntik
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus
10 0.001 0.001 10 kegiatan 100 12 bln
patologis kegawat daruratan kebidanan

11 Melakukan KIE klien/pasien secara individu 0.008 0.992 124 kegiatan 100 12 bln
 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis
12 0.02 1.34 67 kegiatan 100 12 bln
kegawat daruratan kebidanan

13
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada 0.002 0.002 10 laporan 100 12 bln
kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan

14
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus 0.002 0.02 10 laporan 100 12 bln
patologis kegawat daruratan kebidanan

15 Melaksanakan tugas jaga/sepi pasien 0.024 0.132 44 jam 100 12 bln

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan

16 0.001 0.038 38 laporan 100 12 bln
membuat kantong persalinan

6.403

Kadul, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ngongo Bili Ole, S.ST YUNITA RENGGA BAGA

19680205 198903 1 012 197906262003122004
40

25
15 2 7.5
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …02 Januari s.d. 31 Desember 2014…..

I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan pelayananklien
Melaksanakan anamnese kebidanan
/pasien pada 0.704 88 kegiatan 100 12 bln 0.704 88 kegiatan 80 12 bln - 256.00 85.33

2 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 78 12 bln - 254.00 84.67

kasus
pathologis kegawat daruratan kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 78 12 bln - 254.00 84.67
kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kasus pathologis kegawat daruratan 0.001 10 kegiatan 100 12 bln 0.001 10 kegiatan 78 12 bln - 254.00 84.67
kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

5 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 78 12 bln - 254.00 84.67
pada kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

6 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 78 12 bln - 254.00 84.67
pada kasus pathologis kegawat daruratan kebidanan
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus pathologis
7 0.003 10 kegiatan 100 12 bln 0.003 10 78 12
kegawat daruratan kebidanan

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus pathologis

8 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 78 12 bln - 254.00 84.67
kegawat daruratan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

9 pada ibu hamil,ibu nifas, bayi baru lahir,KB 3.16 316 kegiatan 100 12 bln 3.16 316 /kegiatan 80 12 bln - 254.00 84.67
sederhana,hormonal oral dan suntik
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien
10 0.001 10 kegiatan 100 12 bln 0.001 10 kegiatan 78 12 bln - 254.00 84.67
kasus patologis kegawat daruratan kebidanan

11 Melakukan KIE klien/pasien secara individu 0.992 124 kegiatan 100 12 bln 0.992 124 kegiatan 80 12 bln 254.00 84.67

Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus

12 1.34 67 kegiatan 100 12 bln 1.34 67 rencana 78 12 bln 254.00 84.67
patologis kegawat daruratan kebidanan
 I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan
13 klien/pasien pada kasus pathologis kegawatdaruratan 0.002 10 laporan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 78 12 bln 254.00 84.67
kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

14 0.02 10 laporan 100 12 bln 0.02 10 kegiatan 78 12 bln 254.00 84.67
pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan

15 Melaksanakan tugas jaga/sepi pasien 0.132 44 jam 100 12 bln 0.132 44 kegiatan 80 12 bln 254.00 84.67

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

16 0.038 38 laporan 100 12 bln 0.038 38 kegiatan 80 12 bln 254.00 84.67
dengan membuat kantong persalinan

6.403 1270.67
6.403

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas) 79.42
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kadul, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang di nilai

Ngongo Bili Ole, S.ST YUNITA RENGGA BAGA

19680205 198903 1 012 197906262003122004
 I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 RO TO Jumlah RK TK Jumlah NT TW RW Jumlah

256 100 80 1.76 12 12 76 256.00 85.33

254 100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67

254 100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67

100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67

#VALUE! 100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

#REF! 100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

#VALUE! 100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

#VALUE! 100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

#VALUE! 100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

RO TO Jumlah RK TK Jumlah NT TW RW Jumlah

100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

100 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 #REF! 12 #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 12 #REF! #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 12 12 76 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 0 #REF! #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 0 0 0 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 #REF! 0 #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 #REF! 0 #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 #REF! 0 #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 #REF! 0 #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 #REF! 0 #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 #REF! 0 #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 #REF! 0 #REF! 254.00 84.67 28.22
#REF! 78 1.76 #REF! #REF! #REF! 254.00 84.67 28.22
#REF! 78 1.76 #REF! #REF! #REF! 254.00 84.67 28.22
#REF! 78 1.76 #REF! #REF! #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 78 1.76 #REF! #REF! #REF! 254.00 84.67 28.22

RO TO Jumlah RK TK Jumlah NT TW RW Jumlah

#REF! 78 1.76 #REF! #REF! #REF! 254.00 84.67 28.22

- 78 - 0 #REF! #REF! 254.00 84.67 28.22

- 124 - 0 #REF! #REF! 254.00 84.67 28.22

#REF! 125 #REF! 1.76 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! 126 #REF! 1.76 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! 127 #REF! 1.76 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …01 Desember s.d. 31 Desember 2015…..

I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan pelayananklien
Melaksanakan anamnese kebidanan
/pasien pada 0.176 22 kegiatan 100 1 bln 0.176 22 kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56

2 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln 0.0006 3 kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56

kasus
pathologis kegawat daruratan kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln 0.0006 3 kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56
kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kasus pathologis kegawat daruratan 0.0003 3 kegiatan 100 1 bln 0.0003 3 kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56
kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

5 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln 0.0006 3 kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56
pada kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

6 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln 0.0006 3 kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56
pada kasus pathologis kegawat daruratan kebidanan
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus pathologis
7 0.0009 3 kegiatan 100 1 bln 0.0009 3 kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56
kegawat daruratan kebidanan

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus pathologis

8 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln 0.0006 3 kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56
kegawat daruratan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

9 pada ibu hamil,ibu nifas, bayi baru lahir,KB 0.24 24 kegiatan 100 1 bln 0.24 24 /kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56
sederhana,hormonal oral dan suntik
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien
10 0.0003 3 kegiatan 100 1 bln 0.0003 3 kegiatan 79 1 bln - 238.67 79.56
kasus patologis kegawat daruratan kebidanan

11 Melakukan KIE klien/pasien secara individu 0.08 10 kegiatan 100 1 bln 0.08 10 kegiatan 79 1 bln 238.67 79.56

Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus

12 0.06 3 rencana 100 1 bln 0.06 3 rencana 79 1 bln 238.67 79.56
patologis kegawat daruratan kebidanan
 I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan
13 klien/pasien pada kasus pathologis kegawatdaruratan 0.0006 3 kegiatan 100 1 bln 0.0006 3 kegiatan 79 1 bln 238.67 79.56
kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

14 0.006 3 kegiatan 100 1 bln 0.006 3 kegiatan 79 1 bln 238.67 79.56
pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan

15 Melaksanakan tugas jaga/sepi pasien 0.018 6 kegiatan 100 1 bln 0.018 6 kegiatan 79 1 bln 238.67 79.56

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

16 0.008 8 kegiatan 100 1 bln 0.008 8 kegiatan 79 1 bln 238.67 79.56
dengan membuat kantong persalinan

0.5931 1272.91
0.5931

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas) 79.56
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kadul, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang di nilai

ESTER DABI DEDE, SKM YUNITA RENGGA BAGA

197712182001122003 197906262003122004
 I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 RO TO Jumlah RK TK Jumlah NT TW RW Jumlah

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 80 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 80 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

 RO TO Jumlah RK TK Jumlah NT TW RW Jumlah

255 100 79 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 80 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 80 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

255 100 80 1.76 1 1 6.33333333 185.33 61.78 20.59 267.70

RO TO Jumlah RK TK Jumlah NT TW RW Jumlah

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …03 Januari s.d. 30 November 2015…..

I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan pelayananklien
Melaksanakan anamnese kebidanan
/pasien pada 0.768 96 kegiatan 100 12 bln 0.768 96 kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11

2 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11

kasus
pathologis kegawat daruratan kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11
kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kasus pathologis kegawat daruratan 0.001 10 kegiatan 100 12 bln 0.001 10 kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11
kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

5 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11
pada kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

6 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11
pada kasus pathologis kegawat daruratan kebidanan
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus pathologis
7 0.003 10 kegiatan 100 12 bln 0.003 10 kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11
kegawat daruratan kebidanan

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus pathologis

8 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11
kegawat daruratan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

9 pada ibu hamil,ibu nifas, bayi baru lahir,KB 3.15 315 kegiatan 100 12 bln 3.15 315 /kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11
sederhana,hormonal oral dan suntik
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien
10 0.001 10 kegiatan 100 12 bln 0.001 10 kegiatan 79 11 bln - 246.33 82.11
kasus patologis kegawat daruratan kebidanan

11 Melakukan KIE klien/pasien secara individu 1.184 148 kegiatan 100 12 bln 1.184 148 kegiatan 79 11 bln 246.33 82.11

Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus

12 1.16 58 rencana 100 12 bln 1.16 58 rencana 79 11 bln 246.33 82.11
patologis kegawat daruratan kebidanan
 I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan
13 klien/pasien pada kasus pathologis kegawatdaruratan 0.002 10 kegiatan 100 12 bln 0.002 10 kegiatan 79 11 bln 246.33 82.11
kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

14 0.02 10 kegiatan 100 12 bln 0.02 10 kegiatan 79 11 bln 246.33 82.11
pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan

15 Melaksanakan tugas jaga/sepi pasien 0.126 42 kegiatan 100 12 bln 0.126 42 kegiatan 79 11 bln 246.33 82.11

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

16 0.046 46 kegiatan 100 12 bln 0.046 46 kegiatan 79 11 bln 246.33 82.11
dengan membuat kantong persalinan

6.471 1313.76
6.471

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas) 82.11
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kadul, 30 November 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang di nilai

ESTER DABI DEDE, SKM YUNITA RENGGA BAGA

197712182001122003 197906262003122004
 I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 RO TO Jumlah RK TK Jumlah NT TW RW Jumlah

263.3333333 100 79 1.76 12 11 84.3333333 263.33 87.78

263.3333333 100 79 1.76 12 11 84.3333333 263.33 87.78

263.3333333 100 79 1.76 12 11 84.3333333 263.33 87.78

100 79 1.76 12 11 84.3333333 263.33 87.78

#VALUE! 100 79 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

#REF! 100 79 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

#REF! 100 79 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

#VALUE! 100 79 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

#VALUE! 100 79 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

#VALUE! 100 79 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

100 80 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

100 79 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

RO TO Jumlah RK TK Jumlah NT TW RW Jumlah

100 79 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26 82.89

100 79 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

100 80 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

100 80 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

#REF! 79 1.76 #REF! 12 #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 79 1.76 12 #REF! #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 80 1.76 12 12 76 263.33 87.78 29.26

#REF! 80 1.76 0 #REF! #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 79 1.76 0 0 0 263.33 87.78 29.26

#REF! 80 1.76 #REF! 0 #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 80 1.76 #REF! 0 #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 79 1.76 #REF! 0 #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 80 1.76 #REF! 0 #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 80 1.76 #REF! 0 #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 79 1.76 #REF! 0 #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 80 1.76 #REF! 0 #REF! 263.33 87.78 29.26
#REF! 80 1.76 #REF! #REF! #REF! 263.33 87.78 29.26
#REF! 80 1.76 #REF! #REF! #REF! 263.33 87.78 29.26
#REF! 79 1.76 #REF! #REF! #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 80 1.76 #REF! #REF! #REF! 263.33 87.78 29.26

RO TO Jumlah RK TK Jumlah NT TW RW Jumlah

#REF! 80 1.76 #REF! #REF! #REF! 263.33 87.78 29.26

- 80 - 0 #REF! #REF! 263.33 87.78 29.26

- 124 - 0 #REF! #REF! 263.33 87.78 29.26

#REF! 125 #REF! 1.76 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! 126 #REF! 1.76 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! 127 #REF! 1.76 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31' Desember 2014

PEJABAT PENILAI

NGONGO BILI OLE,S.ST

19680205 1989 03 1 012

10. DITERIMA TANGGAL, 05 'Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

ELVIANA RAMBU PODU LOYA

198112052008 01 2020
10. DITERIMA TANGGAL,08'Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg.ELISABETH KAKA
1964 0304 1993 01 2 003

RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.00 x 60 % 50.40

1. Orientasi Pelayanan 86.00 (Baik)

2. Integritas 86.00 (Baik)

3. Komitmen 86.00 (Baik)

4. Disiplin 86.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama 86.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 430.00

Nilai rata-rata 86.00 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 86.00 x 40 % 34.40

NILAI PRESTASI KERJA 84.80

(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

RAHASIA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN 01 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. NAMA ELVIANA RAMBU PODU LOYA

b. N I P 198112052008 01 2020
c. PANGKAT , GOLONGAN RUANG , TMT PENGATUR MUDA II/ A

d. JABATAN/PANGKAT 'BIDAN PELAKSANA PEMULA

e. UNIT ORGANISASI 'PUSKESMAS WALLANDIMU

2. PEJABAT PENILAI
a.NAMA NGONGO BILI OLE,S.ST

b. N I P 19680205 1989 03 1 012

c. PANGKAT, GOLONGAN RUANG, TMT PENATA , III/c

d. JABATAN/PANGKAT KEPALA SEKSI RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS

e. UNIT ORGANISASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a.NAMA drg.ELISABETH KAKA

b. N I P 1964 0304 1993 01 2 003

c. PANGKAT, GOLONGAN RUANG, TMT PEMBINA tk I. IV /b

d. JABATAN/PANGKAT KEPALA DINAS KESEHATAN

e. UNIT ORGANISASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 1 Mempersiapkan pelayananklien
Melaksanakan anamnese kebidanan
/pasien pada
2 kasus
3 fisiologis tanpaPemeriksaan
Melaksanakan masalah klien
anamnese /pasien
fisik pada kasus pathologis kegawat daruratan kebidanan
klien/pasien
4 pada kasus fisiologis
padatanpa masalah
kasus pathologis kegawat
5 daruratan kebidanan pengambilan
6 sediaan/bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan darah tepi
Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan
7
pemeriksaan
Membuat Hb Kebidanan sesuai dengan hasil
Diagnosa
8
Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah
9
Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada pada kasus pathologis kegawat daruratan kebidanan
10
kasus fisiologis tanpa masalah
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus pathologis kegawat daruratan kebidanan
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien /pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus pathologis kegawat
15
daruratan kebidanan
16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus pathologis kegawat daruratan kebidanan
18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala I
19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala II
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinanKala III
21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinanKala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasienkasus fisiologis tanpa masalah pada kesehatan reproduksi
22
remaja,dan menopause,klimakterium,bayi,anak,dan KB AKDR
23 Melaksankan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan kala I
24 Melaksankan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan kala II
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan kala III
26 Melaksankan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil,ibu nifas bayi
27
baru lahir,KB sederhana hormonal ,oral,dan suntik
28 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada saat melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
29
sebagai instrumentator
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada saat melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
30
sebagai Asistenasuhan
Melaksanakan tindakan
kebidanan pada klien/pasien pada saat melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
31
sebagai petugas on loop tindakan pada klien/pasien pada saat melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan
32
sebagai petugas asisten dokter dalam tindakan bedah
33 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan
34 Melakukan Rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis
35 Melakukan Rujukan klien/pasien pada kasus pathologis
36 Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
37 Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan
38 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
39 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
40 Melaksanakan tugas sebagai pengelola dipuskesmassebagai penaggung jawab tugas sore dan malam
41 Melaksanakan tugas jaga /shif di tempat /rumah sakit
42 Melaksanakan tugas jaga /shif on call
43 Melaksanakan tugas jaga /shif sepi pasien
44 Melakukan tugas padadaerah konflik/rawan /daerah penyakit menular
45 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
46 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
Melaksankan kegiatan penggalian ,penggerakan dan peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat
47
desa/kecamatan
 kasus
anan
salah
pathologis kegawat
pengambilan

logis tanpa masalah

wat daruratan kebidanan
atan kebidanan

ratan kebidanan
siologis tanpa masalah
thologis kegawat

da persalinan kala I
da persalinan kala II
a persalinanKala III
a persalinanKala IV
a kesehatan reproduksi
ersalinan kala I
ersalinan kala II
persalinan kala III
ersalinan kala IV
bu hamil,ibu nifas bayi
n kebidanan
amar bedah kebidanan
amar bedah kebidanan
amar bedah kebidanan
amar bedah kebidanan
danan

salah
daruratan kebidanan

atan kebidanan
ore dan malam

salah kebidanan tingkat