FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

1 Nama Ns. Thonel Zoon, S.Kep 1 Nama
2 NIP 19700520 199101 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KaBid Keperawatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan 5 Unit Kerja
TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
I UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 / 1 Kegiatan 0.23 230 Kegiatan
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 Kegiatan 0.1184 148 Kegiatan
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 / 10 Kegiatan 0.022 110 Kegiatan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 Kegiatan 0.12 150 Kegiatan
5 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 / 10 Kegiatan 0.02 100 Kegiatan
6 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana dengan pengambilan darah tepi 0.005 / 10 Kegiatan 0.05 100 Kegiatan
7 Melakukan pemeriksaan HB 0.006 / 10 Kegiatan 0.06 100 Kegiatan
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 / 10 Kegiatan 0.075 150 Kegiatan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan pengkajian pada kasus patologi kegawatdaruratan
9 0.002 / 10 Kegiatan 0.02 100 Kegiatan
kebidanan
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 / 10 Kegiatan 0.075 150 Kegiatan

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 0.02 Kegiatan
0.002 / 100
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 / 10 Rencana 0.105 150 Rencana
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologi kegawatdaruratan
13 0.003 / 10 Rencana 0.030 100 Rencana
kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa
14 0.005 / 10 Kegiatan 0.075 150 Kegiatan
masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologi
15 0.003 / 10 Kegiatan 0.03 100 Kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 / 10 Kegiatan 0.105 150 Kegiatan
 TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0.003 / 10 Kegiatan 0.03 100 Kegiatan
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan
18 0.005 / 1 Klien/Pasien 0.725 145 Klien/Pasien
kala I
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan
19 0.005 / 1 Klien/Pasien 0.725 145 Klien/Pasien
kala II
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan
20 0.005 / 1 Klien/Pasien 0.725 145 Klien/Pasien
kala III
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan
21 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.87 145 Klien/Pasien
kala IV
 TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis dengan masalah pada
22 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.45 75 Klien/Pasien
persalinan kala I
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis dengan masalah pada
23 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.45 75 Klien/Pasien
persalinan kala II
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis dengan masalah pada
24 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.45 75 Klien/Pasien
persalinan kala III
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis dengan masalah pada
25 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.45 75 Klien/Pasien
persalinan kala IV

26 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0.013 / 10 Kegiatan 0.13 100 Klien/Pasien

Melaksanakan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis dengan masalah pada ibu
27 0.001 / 1 Kegiatan 0.15 150 Kegiatan
hamil,ibu nifas, bayi baru lahir KB sederhana,hormonal ,oral dan suntik
28 Melaksanakan KIE klien/pasien pada individu 0.008 / 10 Kegiatan 0.12 150 Kegiatan

Melaksanakan asuhan kebidanan kepada klien/pasien fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
29 0.003 / 1 Klien/Pasien 0.54 180 Klien/Pasien
menopause,klimakterium, bayi,anak, dan KB AKDR
30 Melakukan konseling klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.026 / 10 Kegiatan 0.26 100 Kegiatan

31 Melakukan rujukan pasien/klien pada kasus fisiologis 0.01 / 10 Kegiatan 0.05 50 Kegiatan

32 Melakukan rujukan pasien/klien pada kasus patologis 0.004 / 10 Kegiatan 0.02 50 Kegiatan

33 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.06 / 10 Kegiatan 0.9 150 Kegiatan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
34 0.003 / 10 Kegiatan 0.045 150 Kegiatan
kebidanan
35 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 Laporan 0.12 150 Laporan

36 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 / 10 Laporan 0.033 110 Laporan

II UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi Profesi IBI 0.75 / 12 Bulan 0.75 12 Bulan

 TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Jumlah 9.0

Palemba
Pejabat Penilai, Pegawai N

Ns. Thonel Zoon, S.Kep Dian

NIP.19700520 199101 1 001 NIP. 1987

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Dian Oktaria,Am.Keb
19871004 201503 2 002
Pengatur Tk.I/ II.d
Bidan Pelaksana
RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan _
100 12 bulan _
100 12 bulan _
100 12 bulan _
100 12 bulan _
100 12 bulan _
100 12 bulan _
100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 _
 TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _
 TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _

100 12 bulan _
 TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Palembang, 03 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dian Oktaria,Am.Keb
NIP. 19871004 201503 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Oktober 2018
TARGET REA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 / 1 Kegiatan 0.2300 230 Kegiatan 100 12 bulan - 0.2300 230
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 Kegiatan 0.1184 148 Kegiatan 100 12 bulan 0.1184 148
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.002 / 10 Kegiatan 0.0220 110 Kegiatan 100 12 bulan 0.0220 110
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
0.008 / 10 Kegiatan 0.1200 150 Kegiatan 100 12 bulan 0.1200
masalah 150
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
0.002 / 10 Kegiatan 0.0200 100 Kegiatan 100 12 bulan - 0.0200
kebidanan 100
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana dengan pengambilan darah 0.005 / 10 Kegiatan 0.0500 100 Kegiatan 100 12 bulan - 0.0500
tepi 100
Melakukan pemeriksaan HB
0.006 / 10 Kegiatan 0.0600 100 Kegiatan 100 12 bulan 0.0600
100
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan pengkajian pada kasus fisiologis 0.005 / 10 Kegiatan 0.0750 150 Kegiatan 100 12 bulan 0.0750
tanpa masalah 150
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan pengkajian pada kasus patologi 0.002 / 10 Kegiatan 0.0200 100 Kegiatan 100 12 bulan 0.0200 100
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa 0.005 / 10 Kegiatan 0.0750 150 Kegiatan 100 12 bulan - 0.0750
masalah 150
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologi 0.002 / 10 Kegiatan 0.0200 100 Kegiatan 100 12 bulan 0.0200 100
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa 0.007 / 10 Rencana 0.1050 150 Rencana 100 12 bulan 0.1050 150
masalah
4 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologi 0.003 / 10 Rencana 0.0300 100 Rencana 100 12 bulan 0.0300
kegawatdaruratan kebidanan 100
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus 0.005 / 10 Kegiatan 0.0750 150 Kegiatan 100 12 bulan 0.0750
fisiologis tanpa masalah 150
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus 0.003 / 10 Kegiatan 0.0300 100 Kegiatan 100 12 bulan 0.0300
patologi kegawatdaruratan kebidanan 100
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 / 10 Kegiatan 0.1050 150 Kegiatan 100 12 - 0.1050 150
5 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0.003 / 10 Kegiatan 0.0300 100 Kegiatan 100 12 bulan 0.0300 100
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah pada persalinan kala I 0.005 / 1 Klien/Pasien 0.7250 145 100 12 bulan 0.7250
Klien/Pasien 145
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis tanpa 0.005 / 1 Klien/Pasien 0.7250 145 100 12 bulan 0.7250
masalah pada persalinan kala II Klien/Pasien 145
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis tanpa 0.005 / 1 Klien/Pasien 0.7250 145 100 12 bulan 0.7250
masalah pada persalinan kala III Klien/Pasien 145
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis tanpa 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.8700 145 100 12 bulan - 0.8700
masalah pada persalinan kala IV Klien/Pasien 145
6 Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis dengan 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.4500 75 100 12 bulan 0.4500
masalah pada persalinan kala I Klien/Pasien 75
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis dengan 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.4500 75 100 12 bulan 0.4500
masalah pada persalinan kala II Klien/Pasien 75
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis dengan 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.4500 75 100 12 bulan 0.4500
masalah pada persalinan kala III Klien/Pasien 75
Melakukan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiologis dengan 0.006 / 1 Klien/Pasien 0.4500 75 100 12 bulan - 0.4500
masalah pada persalinan kala IV Klien/Pasien 75
 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus patologi 0.013 / 10 Kegiatan 0.1300 100 100 12 bulan - 0.1300
kegawatdaruratan kebidanan Klien/Pasien 100
7 Melaksanakan KIE klien/pasien pada individu 0.008 / 10 Kegiatan 0.1200 150 Kegiatan 100 12 bulan 0.1200 150
Melakukan konseling klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.026 / 10 Kegiatan 0.2600 100 Kegiatan 100 12 bulan 0.2600
kebidanan 100
Melakukan rujukan pasien/klien pada kasus fisiologis 0.010 / 10 Kegiatan 0.0500 50 Kegiatan 100 12 bulan 0.0500 50
Melakukan rujukan pasien/klien pada kasus patologis 0.004 / 10 Kegiatan 0.0200 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.0200 50
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.060 / 10 Kegiatan 0.9000 150 Kegiatan 100 12 bulan - 0.9000
tanpa masalah 150
8 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis 0.003 / 10 Kegiatan 0.0450 150 Kegiatan 100 12 bulan 0.0450
kegawatdaruratan kebidanan 150
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa 0.008 / 10 Laporan 0.1200 150 Laporan 100 12 bulan 0.1200
masalah 150
Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis 0.003 / 10 Laporan 0.0330 110 Laporan 100 12 bulan 0.0330
kegawatdaruratan kebidanan 110
0 - - - - - - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota organisasi Profesi IBI 0.750 / 12 Bulan 0.7500 12 Bulan 100 12 bulan 0.7500 12
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 ###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
###
Err:509
10 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 ###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 ###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 ###
 Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
###
Err:509
11 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 ###
12 Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 ###
13 Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
14 Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Err:509
Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
###
Err:509 Err:509 r:509rr:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Nilai Capaian SKP

 REALISASI PENGHITUNG NILAI
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN CAPAIAN SKP
9 10 11 12 13 14

Kegiatan 70 10 bulan - 246.00 82.00

Kegiatan
Kegiatan

Kegiatan

Kegiatan 70 10 bulan - 246.00 82.00

Kegiatan 70 10 bulan - 246.00 82.00

Kegiatan

Kegiatan

Kegiatan 70 10 bulan 246.00 82.00

Kegiatan 70 10 bulan - 246.00 82.00

Kegiatan
Rencana
Rencana 70 10 bulan 246.00 82.00

Kegiatan 70 10 bulan 246.00 82.00

Kegiatan

Kegiatan

Kegiatan 70 10 bulan 246.00 82.00

Klien/Pasien 70 10 bulan 246.00 82.00

Klien/Pasien

Klien/Pasien

Klien/Pasien 70 10 bulan - 246.00 82.00

Klien/Pasien 77 10 bulan 253.00 84.33

Klien/Pasien

Klien/Pasien

Klien/Pasien 70 10 bulan - 246.00 82.00

Klien/Pasien 70 10 bulan - 246.00 82.00

Kegiatan

Kegiatan

Kegiatan

Kegiatan 70 10 bulan - 246.00 82.00

Kegiatan 77 10 bulan - 253.00 84.33

Kegiatan

Laporan

Laporan 77 10 bulan 253.00 84.33

- 77 10 - - 253.00 84.33

Bulan

Err:509 70 10 Err:509 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 246.00 82.00

Err:509

Err:509

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 246.00 82.00

Err:509

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509

Err:509

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 246.00 82.00

Err:509

Err:509

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 - 246.00 82.00

Err:509

Err:509 77 10 Err:509 - 253.00 84.33

Err:509

Err:509 70 10 Err:509 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 246.00 82.00

Err:509 70 10 Err:509 246.00 82.00

Err:509

Err:509 77 10 Err:509 253.00 84.33

82.33
(Baik)

Talang Ubi, 31 Oktober 2018

Pejabat Penilai,
 Ns. Thonel Zoon, S.Kep
NIP.19700520 199101 1 001
 RAHASIA

8. REKOMENDASI

PNS tersebut dapat di………..

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAK
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN BULAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Dian Oktaria,Am.Keb

b. N I P 19871004 201503 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk.I/ II.d

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi RSUD Siti Fatimah Provinsi

Nuryandi, S.Kep
Nip .19770708 200312 1 007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Nuryandi, S.Kep
10 DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19770708 200312 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/ III.c

d. Jabatan/Pekerjaan KaSie Keperawatan

Dian Oktaria,Am.Keb
Nip. 19891208 201503 2 005
e. Unit Organisasi RSUD Siti Fatimah Provinsi
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Ns.Thonel Zoon, S.Kep

b. N I P 19700520 199101 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV.a

Ns.Thonel Zoon, S.Kep
NIP.19700520 199101 1 001
d. Jabatan/Pekerjaan KaBid Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Siti Fatimah Provinsi

RAHASIA RAHASIA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d 31 Desember 2018
YANG DINILAI

Dian Oktaria,Am.Keb

19871004 201503 2 002

Pengatur Tk.I/ II.d

Bidan Pelaksana

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

PEJABAT PENILAI

Nuryandi, S.Kep

19770708 200312 1 007

Penata/ III.c

KaSie Keperawatan

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

Ns.Thonel Zoon, S.Kep

19700520 199101 1 001

Pembina IV.a

KaBid Keperawatan

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

RAHASIA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA

1 Nama Resy Okta Kassaria 1 Nama
2 NIP 19831003 200801 2 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KaSuBag Tata Usaha Puskesmas Sukarami 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sukarami 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
I UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 / 1 Kegiatan 0.6 200 Kegiatan
2 Pengkajian kepada Klien/ Pasien :
A. Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.008 / 10 Kegiatan 0.36 450 Kegiatan
b. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.15 50 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.005 / 10 Kegiatan 0.025 50 Kegiatan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.008 / 10 Kegiatan 0.36 450 Kegiatan
b. Bermasalah 0.002 / 1 Kegiatan 0.10 50 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.006 / 10 Kegiatan 0.03 50 Kegiatan
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
1. Melakukan Pemeriksaan darah
a.Melakukan pemeriksaan HB 0.006 / 10 Kegiatan 0.240 400 Kegiatan
b. Melakukan pemeriksaan darah tepi 0.005 / 10 Kegiatan 0.200 400 Kegiatan
c. Melakukan pemeriksaan Golongan darah 0.002 / 1 Kegiatan 0.800 400 Kegiatan
5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan pengkajian pada
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.005 / 10 Kegiatan 0.225 450 Kegiatan
 b. Bermasalah 0.001 / 1 Kegiatan 0.05 50 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.005 / 1 Kegiatan 0.25 50 Kegiatan

6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

1. Kasus fisiologis
a. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.15 50 Kegiatan
7 Menyusun rencana operasional asuhan pada :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.007 / 1 Rencana 3.15 450 Rencana

b. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.15 50 Kegiatan

2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 / 10 Rencana 0.008 10 Rencana

8 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

A.Mempersiapkan pasien/ klien pada :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.005 / 10 Kegiatan 0.225 450 Kegiatan

b. Bermasalah 0.002 / 1 Kegiatan 0.1 50 Kegiatan

2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.009 / 1 Kegiatan 0.45 50 Kegiatan

B.Mempersiapkan alat dan obat pada :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.007 / 10 Kegiatan 0.315 450 Kegiatan

b. Bermasalah 0.002 / 1 Kegiatan 0.1 50 Kegiatan

C. Mempersiapkan tindakan operatif (aff) IUD,pasang/angkat KB susuk ,episiotomi 0.002 / 1 Kegiatan 0.04 20 Kegiatan

10 Melaksannakan asuhan kebidanan pada pasien/klien :

1. Kasus fisiologis tanpa masalah

 a. Kala I 0.005 / 1 Klien 0.225 45 Klien

b. Kala II 0.005 / 1 Klien 0.225 45 Klien

c. Kala III 0.005 / 1 Klien 0.225 45 Klien

d. Kala IV 0.006 / 1 Klien 0.27 45 Klien

2. Ibu hamil , nifas, bayi baru lahir, Kb sederhana, hormonal, oral, dan suntik 0.01 / 10 Klien 0.3 300 Klien

3. Kesehatan Reproduksi remaja, menopause, klimakterium bayi, anak, dan KB AKDR 0.003 / 1 Klien 0.015 5 Klien

B.Kasus Fisiologis bermasalah

1. Persalinan

a. Kala I 0.006 / 1 Klien 0.03 5 Klien

b. Kala II 0.006 / 1 Klien 0.03 5 Klien

c. Kala III 0.006 / 1 Klien 0.03 5 Klien

d. Kala IV 0.006 / 1 Klien 0.03 5 Klien

11 Melakukan KIE pasien/klien secara

a.Kelompok 0.004 / 1 Klien 0.16 40 Klien

12 Melakukan Konseling pada pasien/klien pada :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.002 / 1 Klien 0.09 45 Klien

13 Melakukan rujukan pasien/klien pada :

1.Kasus Patologis 0.1 / 10 Rujukan 0.05 5 Rujukan

14 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.06 / 10 Kegiatan 2.7 450 Kegiatan

 b. Bermasalah 0.06 / 10 Kegiatan 0.06 10 Kegiatan

15 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.008 / 10 Laporan 0.36 450 Laporan

2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 / 10 Laporan 0.004 5 Laporan

17 Pengelola pelayanan Kebidanan

a. Koordinator KIA/Rawat inap dengan Pelayaan 0.006 / 1 semester 0.012 2 semester

b. Melaksanakan tugas jaga di tempat 0.08 / 1 jam 2.40 30 jam

16 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

A. Membuat Kantong Persalinan 0.001 / 1 Laporan 0.045 45 Laporan

B.Melaksanakan asuhan kebidanan pada]

1. Individu dan keluarga 0.001 / 1 Kegiatan 0.1 100 Kegiatan

2. Keluarga 0.005 / 1 Kegiatan 0.225 45 Kegiatan

C. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 / 10 Laporan 0.16 200 Laporan

F.Melakukan Pembinaan pada

1. Posyandu dan dasawisma 0.02 / 1 Laporan 0.38 19 Laporan

G.Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakan, dan peran serta masyarakat dalam masalah
0.008 / 1 Laporan 0.152 19 Laporan
kebidanan tingkat desa

H.Melaksanakan Audit maternal dan perinatal 0.03 / 1 Laporan 0.12 4 Laporan

UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi Profesi IBI Kabupaten 1 Tahun 0.75 1 Tahun

0.75 /
Jumlah 17.23
 Suakarami, 05
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Si

Resy Okta Kassaria Yunita, Am

Nip .19831003 200801 2 003 Nip. 19720613 1

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Yunita, Am.Keb
19720613 199203 2 005
Penata Muda Tk.I/ III b
Bidan Pelaksana Lanjutan
UPTD Puskesmas Sukarami
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan
 Suakarami, 05 Januari 2017
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yunita, Am.Keb
Nip. 19720613 199203 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 / 1 Kegiatan 0.6 200 Kegiatan 100 12 bulan - 0.6 200 Kegiatan
2 Pengkajian kepada Klien/ Pasien : -
A. Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada : -
1. Kasus fisiologis
-
a. Tanpa masalah
0.008 / 10 Kegiatan 0.36 450 Kegiatan 100 12 bulan - 0.36 450 Kegiatan
b. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.15 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.15 50 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
0.005 / 10 Kegiatan 0.025 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.025 50 Kegiatan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien -

1. Kasus fisiologis -
a. Tanpa masalah 0.008 / 10 Kegiatan 0.36 450 Kegiatan 100 12 bulan - 0.36 450 Kegiatan
b. Bermasalah 0.002 / 1 Kegiatan 0.1 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.1 50 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.006 / 10 Kegiatan 0.03 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.03 50 Kegiatan
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana -
1. Melakukan Pemeriksaan darah -
a.Melakukan pemeriksaan HB 0.006 / 10 0.24 400 Kegiatan 100 12 bulan - 0.24 400 Kegiatan
Kegiatan
b. Melakukan pemeriksaan darah tepi 0.005 / 10 0.2 400 Kegiatan 100 12 bulan - 0.2 400 Kegiatan
Kegiatan
5 c. Melakukan pemeriksaan Golongan darah 0.002 / 1 Kegiatan 0.8 400 Kegiatan 100 12 bulan - 0.8 400 Kegiatan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan pengkajian pada
-

1. Kasus fisiologis -
a. Tanpa masalah 0.005 / 10 Kegiatan 0.225 450 Kegiatan 100 12 bulan - 0.225 450 Kegiatan
b. Bermasalah 0.001 / 1 Kegiatan 0.05 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.05 50 Kegiatan

6 2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.005 / 1 Kegiatan 0.25 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.25 50 Kegiatan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada -
1. Kasus fisiologis -
a. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.15 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.15 50 Kegiatan
 Menyusun rencana operasional asuhan pada : -

7 1. Kasus fisiologis -
a. Tanpa masalah 0.007 / 1 Rencana 3.15 450 Rencana 100 12 bulan - 3.15 450 Rencana
b. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.15 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.15 50 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 / 10 Rencana 0.008 10 Rencana 100 12 bulan - 0.008 10 Rencana
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan -

8 A.Mempersiapkan pasien/ klien pada : -

1. Kasus fisiologis -
a. Tanpa masalah 0.005 / 10 Kegiatan 0.225 450 Kegiatan 100 12 bulan - 0.225 450 Kegiatan
b. Bermasalah 0.002 / 1 Kegiatan 0.1 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.1 50 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.009 / 1 Kegiatan 0.45 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.45 50 Kegiatan
B.Mempersiapkan alat dan obat pada : -
1. Kasus fisiologis -
a. Tanpa masalah 0.007 / 10 Kegiatan 0.315 450 Kegiatan 100 12 bulan - 0.315 450 Kegiatan
b. Bermasalah 0.002 / 1 Kegiatan 0.1 50 Kegiatan 100 12 bulan - 0.1 50 Kegiatan
C. Mempersiapkan tindakan operatif (aff) IUD,pasang/angkat KB susuk
,episiotomi 0.002 / 1 Kegiatan 0.04 20 Kegiatan 100 12 bulan - 0.04 20 Kegiatan

Melaksannakan asuhan kebidanan pada pasien/klien : -

10 1. Kasus fisiologis tanpa masalah -

a. Kala I 0.005 / 1 Klien 0.225 45 Klien 100 12 bulan - 0.225 45 Klien
b. Kala II 0.005 / 1 Klien 0.225 45 Klien 100 12 bulan - 0.225 45 Klien
c. Kala III 0.005 / 1 Klien 0.225 45 Klien 100 12 bulan - 0.225 45 Klien
d. Kala IV
0.006 / 1 Klien 0.27 45 Klien 100 12 bulan - 0.27 45 Klien

2. Ibu hamil , nifas, bayi baru lahir, Kb sederhana, hormonal, oral, dan suntik
0.01 / 10 Klien 0.3 300 Klien 100 12 bulan - 0.3 300 Klien

3. Kesehatan Reproduksi remaja, menopause, klimakterium bayi, anak, dan KB

AKDR 0.003 / 1 Klien 0.015 5 Klien 100 12 bulan - 0.015 5 Klien

B.Kasus Fisiologis bermasalah

-

1. Persalinan
-

a. Kala I
0.006 / 1 Klien 0.03 5 Klien 100 12 bulan - 0.03 5 Klien

b. Kala II 0.006 / 1 Klien 0.03 5 Klien 100 12 bulan - 0.03 5 Klien

 c. Kala III 0.006 / 1 Klien 0.03 5 Klien 100 12 bulan - 0.03 5 Klien
d. Kala IV
0.006 / 1 Klien 0.03 5 Klien 100 12 bulan - 0.03 5 Klien
Melakukan KIE pasien/klien secara -
a.Kelompok
0.004 / 1 Klien 0.16 40 Klien 100 12 bulan - 0.16 40 Klien

Melakukan Konseling pada pasien/klien pada :

-

1. Kasus fisiologis
11 -

a. Tanpa masalah 0.002 / 1 Klien 0.09 45 Klien 100 12 bulan - 0.09 45 Klien
Melakukan rujukan pasien/klien pada : -

12 1.Kasus Patologis 0.1 / 10 Rujukan 0.05 5 Rujukan 100 12 bulan - 0.05 5 Rujukan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan : -
1. Kasus fisiologis -
a. Tanpa masalah 0.06 / 10 Kegiatan 2.7 450 Kegiatan 100 12 bulan - 2.7 450 Kegiatan
b. Bermasalah 0.06 / 10 Kegiatan 0.06 10 Kegiatan 100 12 bulan - 0.06 10 Kegiatan

13 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan -

1. Kasus fisiologis -
a. Tanpa masalah 0.008 / 10 Laporan 0.36 450 Laporan 100 12 bulan - 0.36 450 Laporan

14 2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 / 10 Laporan 0.004 5 Laporan 100 12 bulan - 0.004 5 Laporan
Pengelola pelayanan Kebidanan -
a. Koordinator KIA/Rawat inap dengan Pelayaan 0.006 / 1 semester 0.012 2 semester 100 12 bulan - 0.012 2 semester
b. Melaksanakan tugas jaga di tempat 0.08 / 1 jam 2.4 30 jam 100 12 bulan - 2.4 30 jam
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat -

15 A. Membuat Kantong Persalinan 0.001 / 1 Laporan 0.045 45 Laporan 100 12 bulan - 0.045 45 Laporan
B.Melaksanakan asuhan kebidanan pada] -
1. Individu dan keluarga 0.001 / 1 Kegiatan 0.1 100 Kegiatan 100 12 bulan - 0.1 100 Kegiatan
2. Keluarga 0.005 / 1 Kegiatan 0.225 45 Kegiatan 100 12 bulan - 0.225 45 Kegiatan

16 C. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 / 10 Laporan 0.16 200 Laporan 100 12 bulan - 0.16 200 Laporan
F.Melakukan Pembinaan pada -
1. Posyandu dan dasawisma 0.02 / 1 Laporan 0.38 19 Laporan 100 12 bulan - 0.38 19 Laporan
G.Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakan, dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan tingkat desa 0.008 / 1 Laporan 0.152 19 Laporan 100 12 bulan - 0.152 19 Laporan

H.Melaksanakan Audit maternal dan perinatal 0.03 / 1 Laporan 0.12 4 Laporan 100 12 bulan - 0.12 4 Laporan
UNSUR PENUNJANG
-

Menjadi anggota organisasi Profesi IBI Kabupaten 0.75 / 1 Tahun 0.75 1 Tahun 100 12 bulan - 0.75 1 Tahun

Nilai Capaian SKP

REALISASI PENGHITUNG NILAI
Kual/Mutu Waktu Biaya AN CAPAIAN SKP
10 11 12 13 14

75 12 bulan - 251.00 83.67

-
-

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67
75 12 bulan - 251.00 83.67
-

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

 -

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

75 12 bulan - 251.00 83.67

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

74 12 bulan - 250.00 83.33

75 12 bulan - 251.00 83.67

83.51
(Baik)

Muara Enim, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Resy Okta Kassaria, Am. Keb.

Nip .19831003 200801 2 003
 RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.51 x 60% 50.10

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 403

8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

82.34

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

RAHASIA RAHASIA
 RAHASIA

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….

RAHASIA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA

1 Nama Resy Okta Kassaria, Am. Keb. 1 Nama
2 NIP 19831003 200801 2 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KaSuBag Puskesmas Sukarami 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sukarami 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
I UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 / 1 Kegiatan 0.096 32 Kegiatan
2 Pengkajian kepada Klien/ Pasien :
A. Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.008 / 10 Kegiatan 0.08 100 Kegiatan
b. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.3 100 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.005 / 10 Kegiatan 0.025 50 Kegiatan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.008 / 10 Kegiatan 0.08 100 Kegiatan
b. Bermasalah 0.002 / 1 Kegiatan 0.2 100 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.006 / 10 Kegiatan 0.03 50 Kegiatan
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
1. Melakukan Pemeriksaan darah
a.Melakukan pemeriksaan HB 0.006 / 10 Kegiatan 0.180 300 Kegiatan
b. Melakukan pengambilan darah tepi 0.003 / 1 Kegiatan 0.600 200 Kegiatan
5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan pengkajian pada
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0.005 / 10 Kegiatan 0.05 100 Kegiatan
b. Bermasalah 0.001 / 1 Kegiatan 0.1 100 Kegiatan
 2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.005 / 10 Kegiatan 0.025 50 Kegiatan

6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.005 / 10 Kegiatan 0.05 100 Kegiatan

b. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.3 100 Kegiatan
2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.006 / 10 Kegiatan 0.03 50 Kegiatan

7 Menyusun rencana operasional asuhan pada :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.007 / 10 Rencana 0.07 100 Rencana

b. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.3 100 Kegiatan

2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 / 10 Rencana 0.04 50 Rencana

8 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

A.Mempersiapkan pasien/ klien pada :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.005 / 10 Kegiatan 0.05 100 Kegiatan

b. Bermasalah 0.002 / 1 Kegiatan 0.2 100 Kegiatan

2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.009 / 10 Kegiatan 0.09 100 Kegiatan

B.Mempersiapkan alat dan obat pada :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.007 / 10 Kegiatan 0.07 100 Kegiatan

b. Bermasalah 0.002 / 1 Kegiatan 0.2 100 Kegiatan

2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 / 10 Kegiatan 0.08 100 Kegiatan

10 Melaksannakan asuhan kebidanan pada pasien/klien :

 1. Kasus fisiologis tanpa masalah

a. Kala I 0.005 / 1 Klien 0.5 100 Klien

b. Kala II 0.005 / 1 Klien 0.5 100 Klien

c. Kala III 0.005 / 1 Klien 0.5 100 Klien

d. Kala IV 0.006 / 1 Klien 0.6 100 Klien

2. Ibu hamil , nifas, bayi baru lahir, Kb sederhana, hormonal, oral, dan suntik 0.01 / 10 Klien 0.4 400 Klien

3. Kesehatan Reproduksi remaja, menopause, klimakterium bayi, anak, dan KB AKDR 0.003 / 1 Klien 0.9 300 Klien

B.Kasus Fisiologis bermasalah

1. Persalinan

a. Kala I 0.006 / 1 Klien 0.3 50 Klien

b. Kala II 0.006 / 1 Klien 0.3 50 Klien

c. Kala III 0.006 / 1 Klien 0.3 50 Klien

d. Kala IV 0.006 / 1 Klien 0.3 50 Klien

C. Kesehatan Reproduksi remaja, menopause, klimakterium bayi, anak, dan KB AKDR 0.001 / 1 Klien 0.7 700 Klien

D.Kasus Patologis Kegawatdarutan Kebidanan 0.06 / 10 Klien 0.6 100 Klien

11 Melakukan KIE pasien/klien secara

a.Individu 0.008 / 10 Klien 0.08 100 Klien

b.Kelompok 0.004 / 1 Klien 0.4 100 Klien

12 Melakukan Konseling pada pasien/klien pada :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.002 / 1 Klien 0.2 100 Klien

b. Bermasalah 0.003 / 1 Kegiatan 0.3 100 Kegiatan

 2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.006 / 10 Klien 0.06 100 Klien

13 Melakukan rujukan pasien/klien pada :

1.Kasus Fisologis 0.03 / 10 Rujukan 0.3 100 Rujukan

2.Kasus Patologis 0.1 / 10 Rujukan 1 100 Rujukan

14 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan :

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.06 / 10 Kegiatan 0.6 100 Kegiatan

b. Bermasalah 0.06 / 1 Kegiatan 6 100 Kegiatan

2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 / 10 Kegiatan 0.08 100 Kegiatan

15 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah 0.008 / 10 Laporan 0.16 200 Laporan

2.Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 / 10 Laporan 0.08 100 Laporan

16 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

A. Membuat Kantong Persalinan 0.001 / 1 Laporan 0.012 12 Laporan

B.Melaksanakan asuhan kebidanan pada]

1. Individu dan keluarga 0.001 / 1 Kegiatan 0.1 100 Kegiatan

2. Keluarga 0.005 / 1 Kegiatan 0.5 100 Kegiatan

C. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 / 10 Laporan 0.04 50 Laporan

F.Melakukan Pembinaan pada

1. Posyandu dan dasawisma 0.02 / 1 Laporan 0.24 12 Laporan

G.Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakan, dan peran serta masyarakat dalam masalah
0.008 / 1 Laporan 0.096 12 Laporan
kebidanan tingkat desa
 H.Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan desa

1. Lintas Program di tingkat desa 0.01 / 1 Laporan 0.12 12 Laporan

UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi Profesi IBI Kabupaten 1 Tahun 0.75 1 Tahun

0.75 /
TUGAS TAMBAHAN

1 Pengelola Program Kespro 1 tahun

Jumlah 20.3

Sukarami, 05 J
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Si

Resy Okta Kassaria, Am. Keb. Yunita, Am

Nip .19831003 200801 2 003 Nip. 19831003 2

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Yunita, Am.Keb
19720613 199203 2 005
Penata / III b
Bidan Pelaksana Lanjutan
UPTD Puskesmas Sukarami
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan
100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan
 100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

Sukarami, 05 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yunita, Am.Keb
Nip. 19831003 200801 2 003