FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Kapus 1 Nama Y
2 NIP 19 2 NIP 19
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3 Pangkat/Gol.Ruang Bidan Mahir Penata Muda / III.A
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas X 5 Unit Kerja Puskesmas X
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.003 0.45 150 Keg 100 12 bln -

2 Melaksanakan Anamnesa klien/ pasien pada kasus Fisiologis tanpa masalah 0.003 0.45 150 Keg 100 12 bln -

Melakukan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus Fisiologis tanpa

3 0.002 0.3 150 Keg 100 12 bln -
masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
4 0.001 0.15 150 Keg 100 12 bln -
fisiologis tanpa masalah

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisologis tanpa
5 0.003 0.45 150 Keg 100 12 bln -
masalah
Menyusun rencana operasional kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
6 0.003 0.45 150 Rencana 100 12 bln -
masalah

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa

7 0.002 0.3 150 Keg 100 12 bln -
masalah

8 mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 0.3 150 Keg 100 12 bln -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa

9 0.005 0.25 50 Keg 100 12 bln -
masalah pada persalinan Kala I

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa

10 0.005 0.25 50 Keg 100 12 bln -
masalah pada persalinan Kala II

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa

11 0.005 0.25 50 Keg 100 12 bln -
masalah pada persalinan Kala III

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa

12 0.005 0.25 50 Keg 100 12 bln -
masalah pada persalinan Kala IV
Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan
13 0.060 0.78 13 Pasien 100 12 bln -
kebidanan
14 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.003 0.039 13 Rujukan 100 12 bln -

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis

15 0.060 9 150 Laporan 100 12 bln -
tanpa masalah

Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus

16 0.008 1.2 150 Laporan 100 12 bln -
fisiologis tanpa masalah

17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.001 0.15 150 Keg 100 12 bln -

JUMLAH 15.019

Sumenep, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kapus Y
19 19

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka waktu penilaian 01 Januari s.d 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.45 150 Keg 100 12 bln - 0.441 147 Keg 90 12 bln - 264.00 88.25

Melaksanakan Anamnesa klien/ pasien pada kasus

2 0.45 150 Keg 100 12 bln - 0.441 147 Keg 90 12 bln - 264.00 88.00
Fisiologis tanpa masalah

Melakukan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus

3 0.3 150 Keg 100 12 bln - 0.294 147 Keg 90 12 bln - 264.00 88.00
Fisiologis tanpa masalah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

4 0.15 150 Keg 100 12 bln - 0.147 147 Keg 90 12 bln - 264.00 88.00
pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

5 0.45 150 Keg 100 12 bln - 0.441 147 Keg 90 12 bln - 264.00 88.00
kasus fisologis tanpa masalah

Menyusun rencana operasional kebidanan pada kasus

6 0.45 150 Rencana 100 12 bln - 0.441 147 Rencana 90 12 bln - 264.00 88.00
fisiologis tanpa masalah

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

7 0.3 150 Keg 100 12 bln - 0.294 147 Keg 90 12 bln - 264.00 88.00
kasus fisiologis tanpa masalah

mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa

8 0.3 150 Keg 100 12 bln - 0.294 147 Keg 90 12 bln - 264.00 88.00
masalah

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

9 0.25 50 Keg 100 12 bln - 0.24 48 Keg 90 12 bln - 262.00 87.33
kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan Kala I

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

10 0.25 50 Keg 100 12 bln - 0.24 48 Keg 90 12 bln - 262.00 87.33
kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan Kala II

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

11 0.25 50 Keg 100 12 bln - 0.24 48 Keg 90 12 bln - 262.00 87.33
kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan Kala III

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

12 0.25 50 Keg 100 12 bln - 0.24 48 Keg 90 12 bln - 262.00 87.33
kasus fisiologis tanpa masalah pada persalinan Kala IV
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis
13 0.78 13 Pasien 100 12 bln - 0.72 12 Pasien 90 12 bln - 258.31 86.10
kegawatdaruratan kebidanan

14 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.039 13 Rujukan 100 12 bln - 0.036 12 Rujukan 90 12 bln - 258.31 86.10

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

15 9 150 Laporan 100 12 bln - 8.82 147 Laporan 90 12 bln - 264.00 88.00
pada kasus fisiologis tanpa masalah

Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan

16 1.2 150 Laporan 100 12 bln - 1.176 147 Laporan 90 12 bln - 264.00 88.00
klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di

17 0.15 150 Keg 100 12 bln - 0.147 147 Keg 90 12 bln - 264.00 88.00
keluarga

JUMLAH 15.019 14.652

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.63
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sumenep, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Kapus
19
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.63 x 60% 52.58

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)
.
4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 418

8. Nilai rata – rata 83.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.60 x 40% 33.44

86.02

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : JAN 2020 s/d DES 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Y

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2020 b.      N I P 19

PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Bidan Mahir Penata Muda / III.A

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi Puskesmas X

Kapus
NIP. 19 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Kapus
10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Y
NIP. 19
e.      Unit Organisasi Puskesmas X

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL 03 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a AGUS MULYONO, MCH

b.      N I P
19630801 198603 1 019
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I / IV.b
AGUS MULYONO, MCH
NIP. 19630801 198603 1 019
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep