FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI TIDAK TETAP PUSAT

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI YANG DINILAI
1 Nama H. GUSTI ABDUL BASIT 1 Nama RAHILAH, AMKeb
2 NIP 19630809 198703 1 007 2 NRPTT 16.4.3403435
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Pengaron 4 Jabatan Bidan Di Desa Lumpangi
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pengaron 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pengaron
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1 Mengikuti pendidikan pelatihan (tiap sertifikat) 1 1 1 Sertifikat 100 12 Bln -
B Pelayanan Kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (tiap kegiatan) 0.001 0.365 365 Kegiatan 100 12 Bln -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (tiap kegiatan) 0.008 0.08 10 Kegiatan 100 12 Bln -
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.002 0.02 10 Kegiatan 100 12 Bln -
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (tiap kegiatan) 0.008 0.08 10 Kegiatan 100 12 Bln -
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.002 0.02 10 Kegiatan 100 12 Bln -
6 Melakukan pengambilan darah tepi (tiap kegiatan) 0.005 0.05 10 Kegiatan 100 12 Bln -
7 Melakukan pemeriksaan Hb (tiap kegiatan) 0.006 0.06 10 Kegiatan 100 12 Bln -

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (tiap kegiatan) 0.005 0.1 20 Kegiatan 100 12 Bln -

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.002 0.06 30 Kegiatan 100 12 Bln -

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (tiap kegiatan) 0.005 0.05 10 Kegiatan 100 12 Bln -

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.002 0.02 10 Kegiatan 100 12 Bln -

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (tiap kegiatan) 0.007 0.14 20 Kegiatan 100 12 Bln -

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.003 0.09 30 Kegiatan 100 12 Bln -

14 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah (tiap kegiatan) 0.005 0.05 10 Kegiatan 100 12 Bln -
15 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.004 0.04 10 Kegiatan 100 12 Bln -
16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (tiap kegiatan) 0.007 0.07 10 Kegiatan 100 12 Bln -
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.003 0.03 10 Kegiatan 100 12 Bln -

18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (tiap kegiatan) 0.005 0.05 10 Kegiatan 100 12 Bln -

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (tiap kegiatan) 0.005 0.05 10 Kegiatan 100 12 Bln -

20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala III (tiap kegiatan) 0.005 0.05 10 Kegiatan 100 12 Bln -
21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (tiap kegiatan) 0.006 0.06 10 Kegiatan 100 12 Bln -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,
22 0.003 1.254 418 Kegiatan 100 12 Bln -
bayi, anak dan KB AKDR (tiap kegiatan)

23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan persalinan kala I (tiap kegiatan) 0.006 0.06 10 Kegiatan 100 12 Bln -

24 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan persalinan kala II (tiap kegiatan) 0.006 0.06 10 Kegiatan 100 12 Bln -

25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan persalinan kala III (tiap kegiatan) 0.006 0.06 10 Kegiatan 100 12 Bln -

26 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan persalinan kala IV (tiap kegiatan) 0.006 0.06 10 Kegiatan 100 12 Bln -

27 Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan tiap kegiatan) 0.013 0.13 10 Kegiatan 100 12 Bln -
28 Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.026 0.26 10 Kegiatan 100 12 Bln -
29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (tiap kegiatan) 0.01 0.1 10 Kegiatan 100 12 Bln -
30 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (tiap kegiatan) 0.04 0.4 10 Kegiatan 100 12 Bln -
31 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (tiap kegiatan) 0.06 1.2 20 Kegiatan 100 12 Bln -

32 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.003 0.09 30 Kegiatan 100 12 Bln -

33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (tiap kegiatan) 0.008 0.08 10 Kegiatan 100 12 Bln -
34 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (tiap kegiatan) 0.003 0.03 10 Kegiatan 100 12 Bln -
35 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat (tiap kegiatan) 0.032 3.328 104 Kegiatan 100 12 Bln -
36 Melaksanakan tugas jaga/shif on call (tiap kegiatan) 0.008 0.832 104 Kegiatan 100 12 Bln -
37 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (tiap kegiatan) 0.001 0.418 418 Kegiatan 100 12 Bln -
38 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (tiap kegiatan) 0.008 0.08 10 Kegiatan 100 12 Bln -

39 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan (tiap kegiatan) 0.008 0.096 12 Kegiatan 100 12 Bln -

II UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti seminar/simposium sebagai peserta (tiap sertifikat) 1 1 1 Sertifikat 100 12 Bln -

2 Menjadi anggota profesi bidang kebidanan sebagai anggota (kartu anggota) 0.35 0.35 1 Kartu Anggota 100 12 Bln -

TOTAL JUMLAH 12.423

Pengaron, 01 Juli 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai

H. GUSTI ABDUL BASIT RAHILAH, AMKeb

19630809 198703 1 007 16.4.3403435
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari s.d. 30 Juni 2014
TARGET REALISASI
NILAI
PENG-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya HITUNGAN Kuantitas
SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu

1 0.001 0.418 418 Kegiatan 100 12 Bln - 0.002 2 Kegiatan 90 12 Bln - 166.48 88.67 100
di keluarga (tiap kegiatan)

Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko

2 0.008 0.08 10 Kegiatan 100 12 Bln - 1.6 200 Kegiatan 90 12 Bln - 2166.00 722.00 100
kebidanan (tiap kegiatan)

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan

3 dan peran serta masyarakat dalam masalah 0.008 0.096 12 Kegiatan 100 12 Bln - 8 1000 Kegiatan 95 12 Bln - 8504.33 2834.78 100
kebidanan (tiap kegiatan)

4 UNSUR PENUNJANG ### 750 90 12 - #VALUE! #VALUE! 100

Mengikuti seminar/simposium sebagai peserta

5 1 1 1 Sertifikat 100 12 Bln - 25 25 Sertifikat 95 12 Bln - 2671.00 890.33 100
(tiap sertifikat)

Menjadi anggota profesi bidang kebidanan Kartu Kartu

6 0.35 0.35 1 100 12 Bln - 70 200 95 12 Bln - 20171.00 6723.67 100
sebagai anggota (kartu anggota) Anggota Anggota

7 Melaksanakan tugas jaga sore (tiap kegiatan) 0 0 96 Kegiatan 0 12 Bln - 0 96 Kegiatan 90 12 Bln - #DIV/0! #DIV/0! 100

8 Melaksanakan tugas jaga malam (tiap kegiatan) 0 0 96 Kegiatan 0 12 Bln - 0 96 Kegiatan 95 12 Bln - #DIV/0! #DIV/0! 100

9 Melaksanakan tugas limpah (tiap kegiatan) 0 0 288 Kegiatan 0 12 Bln - 0 288 Kegiatan 90 12 Bln - #DIV/0! #DIV/0! 100
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN
5.966 5.966 804.67
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 bendaharawan barang
1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
805.67
80.57
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pengaron, 01 Juli 2014

Pejabat Penilai,

H. GUSTI ABDUL BASIT

19630809 198703 1 007
Kualitas Waktu Perhitungan Nilai SKP

90 76 266 88.67

90 76 266 88.67

95 76 271 90.33

90 76 266 88.67

95 76 271 90.33

95 76 271 90.33

90 76 266 88.67

95 76 271 90.33

90 76 266 88.67
804.67
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : UPT PUSKESMAS PENGARON JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 JANUARI S.D. 30 JUNI 2014

1 YANG DILNILAI
a. Nama RAHILAH, AMKeb
b. NIP 16.4.3403435
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Di Desa Lumpangi
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pengaron
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama H. GUSTI ABDUL BASIT
b. NIP. 19630809 198703 1 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tingkat I / III.d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Pengaron
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pengaron
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama IKHWANSYAH, M.Kes
b. NIP. 19670817 198812 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV a
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 80.57 X 60% 48.34
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan 80 Baik
7. Jumlah 480
8. Nilai Rata-rata 80
9. Nilai Perilaku Ker 80.00 X 40% 32.00
80.34
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal, ................................
YANG DINILAI (APABILA ADA)

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

H. GUSTI ABDUL BASIT

19630809 198703 1 007
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

RAHILAH, AMKeb
16.4.3403435
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

IKHWANSYAH, M.Kes
19670817 198812 1 002
(………………………………….)
NIP. ……………………………