FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Herlina, S.ST 1 Nama Agustina, S.ST
2 NIP 19850112 201001 2 017 2 NIP 19870824 201001 2 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I / IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.1 / IIIb
4 Jabatan Kasi Keperawatan 4 Jabatan Bidan Ahli Pertama
5 Unit Kerja RSUD Bangka Selatan 5 Unit Kerja RSUD Bangka Selatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Unsur Utama : Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.25 250 Kegiatan 100 12 bln

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kebidanan 0.003 0.6 200 Kegiatan 100 12 bln

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 10

3 0.005 0.045 90 100 12 bln
kebidanan (per 10 kegiatan) Kegiatan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kebidanan 0.004 0.8 200 Kegiatan 100 12 bln
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis 10
5 0.006 0.054 90 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (per 10 kegiatan) Kegiatan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
6 0.007 1.4 200 Kegiatan 100 12 bln
patologis kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus 10
7 0.005 0.045 90 100 12 bln
patologis kegawatdaruratan kebidanan (per 10 kegiatan) Kegiatan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
8 0.006 1.2 200 Kegiatan 100 12 bln
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 10
9 0.006 0.054 90 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (per 10 kegiatan) Kegiatan
10 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis kebidanan 0.005 1 200 Kegiatan 100 12 bln

Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis 10

11 0.008 0.072 90 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (per 10 kegiatan) Kegiatan
12 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kebidanan 0.004 0.8 200 Kegiatan 100 12 bln
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan 10
13 0.008 0.072 90 100 12 bln
kebidanan (per 10 kegiatan) Kegiatan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis 10
14 0.03 0.27 90 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (per 10 kegiatan) Kegiatan
Klien /
15 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kebidanan 0.004 0.8 200 100 12 bln
pasien
 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 10 Klien /
16 0.06 0.54 90 100 12 bln
kebidanan (per 10 kegiatan) pasien
10
17 Melakukan asuhan kebidanan rujukan pada klien/pasien pada kasus patologis 0.1 1 0 100 12 bln
Rujukan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus
18 0.002 0.4 200 Laporan 100 12 bln
patologis kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus 10
19 0.008 0.072 90 100 12 bln
patologis kegawatdaruratan kebidanan (per 10 kegiatan) Laporan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis 10
20 0.008 0.072 90 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (per 10 kegiatan) Laporan
21 Unsur Penunjang: Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0.75 0.75 1 Tahun 100 1 thn

22 Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional bidan 0.75 0.75 1 Tahun 100 1 thn

23 Mengikuti seminar kesehatan 1 2 2 Sertiikat 100 1 thn

13.05

Toboali, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nuryadi,S.ST Agustina, S.ST

19790706 200604 1 006 19870824 201001 2 012
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14

1 Unsur Utama : Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 250 Kegiatan 100 12 bln 0 0.001 230 Kegiatan 80 12 bln 0.23 248.00 82.67

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

2 0.003 200 10 Kegiatan 100 12 bln 0 0.003 200 Kegiatan 85 12 bln 0.6 261.00 87.00
patologis kebidanan

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

3 0.005 90 Kegiatan 100 12 bln 0 0.005 85 Kegiatan 85 12 bln 0.425 255.44 85.15
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

4 0.004 200 Kegiatan 100 12 bln 0 0.004 200 Kegiatan 80 12 bln 0.8 256.00 85.33
patologis kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

5 0.006 90 Kegiatan 100 12 bln 0 0.006 85 Kegiatan 85 12 bln 0.51 255.44 85.15
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

6 0.007 200 Kegiatan 100 12 bln 0 0.007 200 Kegiatan 85 12 bln 1.4 261.00 87.00
pengkajian pada kasus patologis kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.005 90 Kegiatan 100 12 bln 0 0.005 85 Kegiatan 85 12 bln 0.425 255.44 85.15
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
8 0.006 200 Kegiatan 100 12 bln 0 0.006 200 Kegiatan 80 12 bln 1.2 256.00 85.33
kasus patologis kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

9 0.006 90 Kegiatan 100 12 bln 0 0.006 85 Kegiatan 80 12 bln 0.51 250.44 83.48
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada

10 0.005 200 Kegiatan 100 12 bln 0 0.005 200 Kegiatan 85 12 bln 1 261.00 87.00
kasus patologis kebidanan

Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada

11 0.008 90 Kegiatan 100 12 bln 0 0.008 85 Kegiatan 85 12 bln 0.68 255.44 85.15
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

12 0.004 200 Kegiatan 100 12 bln 0 0.004 200 Kegiatan 80 12 bln 0.8 256.00 85.33
kebidanan

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

13 0.008 90 Kegiatan 100 12 bln 0 0.008 85 Kegiatan 80 12 bln 0.68 250.44 83.48
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien

14 0.03 90 Kegiatan 100 12 bln 0 0.03 85 Kegiatan 85 12 bln 2.55 255.44 85.15
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
15 0.004 200 Klien / pasien 100 12 bln 0 0.004 200 Klien / pasien 85 12 bln 0.8 261.00 87.00
patologis kebidanan

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

16 0.06 90 Klien / pasien 100 12 bln 0 0.06 85 Klien / pasien 85 12 bln 5.1 255.44 85.15
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan asuhan kebidanan rujukan pada klien/pasien

17 0.1 1 Rujukan 100 12 bln 0 0.1 1 Rujukan 85 12 bln 0.1 261.00 87.00
pada kasus patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada

18 0.002 200 Laporan 100 12 bln 0 0.002 200 Laporan 85 12 bln 0.4 261.00 87.00
klien/pasien pada kasus patologis kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada
19 klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.008 90 Laporan 100 12 bln 0 0.008 85 Laporan 85 12 bln 0.68 255.44 85.15
kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus
20 0.008 90 Laporan 100 12 bln 0 0.008 85 Laporan 85 12 bln 0.68 255.44 85.15
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Unsur Penunjang: Keanggotaan dalam organisasi profesi

21 0.75 0,75 Tahun 100 1 thn 0 0.75 0,75 Tahun 85 1 thn ### 261.00 87.00
bidan

22 Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional bidan 0.75 0,75 Tahun 100 1 thn 0 0.75 0,75 Tahun 85 1 thn ### 261.00 87.00

23 Mengikuti seminar kesehatan 1 2 Sertiikat 100 2 thn 0 1 2 Sertiikat 85 1 thn 2 235.00 78.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

85.27
(Baik)

Toboali, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Nuryadi,S.ST
19790706 200604 1 006
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.27 x 60% 51.16

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 82.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

84.04

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
DAPAT DIPROMOSIKAN

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BANGKA SELATAN BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Agustina, S.ST

b.      N I P 19870824 201001 2 012

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.1 / IIIb

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi RSUD Bangka Selatan

Herlina, S.ST
19850112 201001 2 017 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Herlina, S.ST

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19850112 201001 2 017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK.I / IIIb

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasi Keperawatan

Agustina, S.ST
19870824 201001 2 012
e.      Unit Organisasi RSUD Bangka Selatan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Zulkifli

b.      N I P 19810313 201001 1 026

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK.I/ IIId

dr. Zulkifli
19810313 201001 1 026
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur
e.      Unit Organisasi RSUD Bangka Selatan
Persen Waktu
Target Realisasi 2 Result Realisasi 2Result
1 0 100 0 100
2 1 50 0 100
3 2 33.33333 1 66.66667
4 3 25 2 50
5 4 20 3 40
6 5 16.66667 4 33.33333
7 6 14.28571 5 28.57143
8 7 12.5 6 25
9 8 11.11111 7 22.22222
10 9 10 8 20
11 10 9.090909 9 18.18182
12 11 8.333333 10 16.66667
 4. UNSUR YANG
a. Sasaran KerjaDINILAI Jumlah
Pegawai (SKP) 84.09 x 60% 50.45
1. Orientasi
90 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 91 (Sangat Baik)
3. Komitmen 82 (Baik)
b. Perila 4. Disiplin 81 (Baik)
ku 5. Kerjasama 82 (Baik)
Kerja 6. Kepemimpinan .
7. Jumlah 426
8. Nilai rata – rata 85.20 (Baik)
9. Nilai Perilaku
85.20 x 40% 34.08
Kerja
84.53
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)