SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. ERSAN SAPUTRA, TH 1 Nama SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb
2 NIP 19740220 200312 1 007 2 NIP 19680729 198811 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda /IV.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /Gol. IV a
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis 5 Unit Kerja UPT.Puskesmas Sungai Pakning
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 0.800 160 Laporan 100 6 bln 0,00
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis dengan
2 0.013 0.910 70 Laporan 100 6 bln 0,00
penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan
3 0.015 0.135 90 Laporan 100 6 bln 0,00
kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan Fisik klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan 0.02 1.800 90 Laporan 100 6 bln 0,00
5 Melaksanakan pemeriksaan Fisik klien/pasien pada kasus patologis dengan pe 0.01 0.049 70 Laporan 100 6 bln 0,00
Membuat diagnosa kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan
6 0.01 0.070 70 Laporan 100 6 bln 0,00
penyakit
Membuatpenyerta
diagnosa kebidanan klien/pasien pada kegawatdaruratan
7 0.02 0.180 90 Laporan 100 6 bln 0,00
kebidanan
8 Melakukan kolaborasi klien/pasien pada patologis dengan penyakit penyerta 0.013 0.091 70 Laporan 100 6 bln 0,00
9 Melakukan kolaborasi klien/pasien pada kegawatdaruratan kebidanan 0.02 1.800 90 Laporan 100 6 bln 0,00
 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
10 0.01 0.070 70 Laporan 100 6 bln 0,00
patologis
Menyusundengan penyakit
rencana penyerta
operasional asuhan kebidanan klien/pasien pada
11 0.02 1.800 90 Laporan 100 6 bln 0,00
kegawatdaruratan kebidanan
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.02 0.140 70 Laporan 100 6 bln 0,00
13 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.03 0.270 90 Laporan 100 6 bln 0,00
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit
14 0.025 2.250 90 Laporan 100 6 bln 0,00
penyerta
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.024 0.216 90 Laporan 100 6 bln 0,00
16 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis dengan pe 0.1 0.700 70 Laporan 100 6 bln 0,00
17 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan 0.1 0.900 90 Laporan 100 6 bln 0,00
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan
18 0.017 1.190 70 Laporan 100 6 bln 0,00
penyakit penyerta
19 Melakukan konseling pada klien/pasien kegawatdaruratan kebidanan 0.2 0.800 40 Laporan 100 6 bln 0,00
20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.08 0.360 45 Laporan 100 6 bln 0,00
21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.3 1.200 40 Laporan 100 6 bln 0,00
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis
22 0.02 0.140 70 Laporan 100 6 bln 0,00
dengan penyakit
Melaksanakan penyerta
evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
23 0.02 0.140 70 Laporan 100 6 bln 0,00
kegawatdaruratan
Melakukan kebidanan
dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasian kasus
24 0.2 1.800 90 Laporan 100 6 bln 0,00
patologis dengan penyakit
Melakukan dokumentasi pada penyerta
asuhan kebidanan klien/pasian kasus
25 0.02 0.140 70 Laporan 100 6 bln 0,00
kegawatdaruratan kebidanan
26 Melaksanakan tugas jaga/shif on call 0.06 0.132 22 Laporan 100 6 bln 0,00
27 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey dan 4.000 8.000 2 Naskah 100 6 bln 0,00
28 evaluasi
Menjadi di bidangprofesi
anggota kebidanan
bidanyang
(IBI)tidak dipublikasikan
sebagai anggota : dalam 0.75 0.750 1 KTA 100 6 bln 0,00
bentuk makalah

26.833 Sungai Pakning, 3 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

dr. ERSAN SAPUTRA, TH SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb

NIP. 19740220 200312 1 007 NIP. 19680729 198811 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.800 160 Laporan 100 6 bln 0,00 0.800 165 Laporan 88

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

2 0.910 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.910 75 Laporan 88
patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
3 0.135 90 Laporan 100 6 bln 0,00 0.135 95 Laporan 88
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan Fisik klien/pasien pada

4 1.800 90 Laporan 100 6 bln 0,00 1.800 97 Laporan 88
kasus kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan Fisik klien/pasien pada

5 0.049 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.049 75 Laporan 88
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Membuat diagnosa kebidanan klien/pasien pada kasus
6 0.070 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.070 76 Laporan 88
patologis dengan penyakit penyerta
Membuat diagnosa kebidanan klien/pasien pada
7 0.180 90 Laporan 100 6 bln 0,00 0.180 95 Laporan 88
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi klien/pasien pada patologis
8 0.091 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.091 75 Laporan 88
dengan penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi klien/pasien pada
9 1.800 90 Laporan 100 6 bln 0,00 1.800 95 Laporan 88
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
10 klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit 0.070 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.070 76 Laporan 88
penyerta
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
11 1.800 90 Laporan 100 6 bln 0,00 1.800 95 Laporan 88
klien/pasien pada kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis
12 0.140 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.140 76 Laporan 88
dengan penyakit penyerta
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus
13 0.270 90 Laporan 100 6 bln 0,00 0.270 96 Laporan 88
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
14 2.250 90 Laporan 100 6 bln 0,00 2.250 96 Laporan 88
dengan penyakit penyerta
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus
15 0.216 90 Laporan 100 6 bln 0,00 0.216 97 Laporan 88
kegawatdaruratan kebidanan
 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada
16 0.700 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.700 76 Laporan 88
kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada
17 0.900 90 Laporan 100 6 bln 0,00 0.900 95 Laporan 88
kasus kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
18 1.190 70 Laporan 100 6 bln 0,00 1.190 75 Laporan 88
patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan konseling pada klien/pasien
19 0.800 40 Laporan 100 6 bln 0,00 0.800 45 Laporan 88
kegawatdaruratan kebidanan

20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.360 45 Laporan 100 6 bln 0,00 0.360 48 Laporan 88

21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 1.200 40 Laporan 100 6 bln 0,00 1.200 43 Laporan 88

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

22 0.140 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.140 75 Laporan 88
pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
23 0.140 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.140 75 Laporan 88
pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
24 1.800 90 Laporan 100 6 bln 0,00 1.800 95 Laporan 88
klien/pasian kasus patologis dengan penyakit penyerta
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
25 0.140 70 Laporan 100 6 bln 0,00 0.140 75 Laporan 88
klien/pasian kasus kegawatdaruratan kebidanan

26 Melaksanakan tugas jaga/shif on call 0.132 22 Laporan 100 6 bln 0,00 0.132 23 Laporan 88

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,

27 survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak 8.000 2 Naskah 100 6 bln 0,00 8.000 2 Naskah 88
dipublikasikan : dalam bentuk makalah

28 Menjadi anggota profesi bidan (IBI) sebagai anggota 0.750 1 KTA 100 6 bln 0,00 0.750 1 KTA 88

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

S
d
N
APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHIT
CAPAIAN
Waktu Biaya UNGAN
SKP
11 12 13 14
6 bln 0,00 267.13 89.04

6 bln 0,00 271.14 90.38

6 bln 0,00 269.56 89.85

6 bln 0,00 271.78 90.59

6 bln 0,00 271.14 90.38

6 bln 0,00 272.57 90.86

6 bln 0,00 269.56 89.85

6 bln 0,00 271.14 90.38

6 bln 0,00 269.56 89.85

6 bln 0,00 272.57 90.86

6 bln 0,00 269.56 89.85

6 bln 0,00 272.57 90.86

6 bln 0,00 270.67 90.22

6 bln 0,00 270.67 90.22

6 bln 0,00 271.78 90.59

 6 bln 0,00 272.57 90.86

6 bln 0,00 269.56 89.85

6 bln 0,00 271.14 90.38

6 bln 0,00 276.50 92.17

6 bln 0,00 270.67 90.22

6 bln 0,00 271.50 90.50

6 bln 0,00 271.14 90.38

6 bln 0,00 271.14 90.38

6 bln 0,00 269.56 89.85

6 bln 0,00 271.14 90.38

6 bln 0,00 268.55 89.52

6 bln 0,00 264.00 88.00

6 bln 0,00 264.00 88.00

aian SKP 90.15

(Baik)
Sungai Pakning, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,
dr. ERSAN SAPUTRA, TH
NIP. 19740220 200312 1 007
 persen wakt persen biayakuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 89.041667 0 0 103.125 88 76 0 76 100 0 0

267.125
1 90.380952 0 0 107.14286 88 76 0 76 100 0 0
271.14286
1 89.851852 0 0 105.55556 88 76 0 76 100 0 0
269.55556

1 90.592593 0 0 107.77778 88 76 0 76 100 0 0

271.77778
1 90.380952 0 0 107.14286 88 76 0 76 100 0 0
271.14286
1 90.857143 0 0 108.57143 88 76 0 76 100 0 0
272.57143
1 89.851852 0 0 105.55556 88 76 0 76 100 0 0
269.55556
1 90.380952 0 0 107.14286 88 76 0 76 100 0 0
271.14286
1 89.851852 0 0 105.55556 88 76 0 76 100 0 0
269.55556
1 90.857143 0 0 108.57143 88 76 0 76 100 0 0
272.57143
1 89.851852 0 0 105.55556 88 76 0 76 100 0 0
269.55556
1 90.857143 0 0 108.57143 88 76 0 76 100 0 0
272.57143
1 90.222222 0 0 106.66667 88 76 0 76 100 0 0
270.66667
1 90.222222 0 0 106.66667 88 76 0 76 100 0 0
270.66667
1 90.592593 0 0 107.77778 88 76 0 76 100 0 0
271.77778
1 90.857143 0 0 108.57143 88 76 0 76 100 0 0
272.57143
1 89.851852 0 0 105.55556 88 76 0 76 100 0 0
269.55556
1 90.380952 0 0 107.14286 88 76 0 76 100 0 0
271.14286
1 92.166667 0 0 112.5 88 76 0 76 100 0 0
276.5
1 90.222222 0 0 106.66667 88 76 0 76 100 0 0
270.66667
1 90.5 0 0 107.5 88 76 0 76 100 0 0
271.5
1 90.380952 0 0 107.14286 88 76 0 76 100 0 0
271.14286
1 90.380952 0 0 107.14286 88 76 0 76 100 0 0
271.14286
1 89.851852 0 0 105.55556 88 76 0 76 100 0 0
269.55556
1 90.380952 0 0 107.14286 88 76 0 76 100 0 0
271.14286
1 89.515152 0 0 104.54545 88 76 0 76 100 0 0
268.54545

1 88 0 0 100 88 76 0 76 100 0 0
264
1 88 0 0 100 88 76 0 76 100 0 0
264

0 0 #DIV/0! 28 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 28 #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0!
271.77778

28 2524.28
0.0000 #VALUE! 267.125 267.125
267.125
0.0000 #VALUE! 271.14286 271.14286
271.14286
0.0000 #VALUE! 269.55556 269.55556
269.55556

0.0000 #VALUE! 271.77778 271.77778

271.77778
0.0000 #VALUE! 271.14286 271.14286
271.14286
0.0000 #VALUE! 272.57143 272.57143
272.57143
0.0000 #VALUE! 269.55556 269.55556
269.55556
0.0000 #VALUE! 271.14286 271.14286
271.14286
0.0000 #VALUE! 269.55556 269.55556
269.55556
0.0000 #VALUE! 272.57143 272.57143
272.57143
0.0000 #VALUE! 269.55556 269.55556
269.55556
0.0000 #VALUE! 272.57143 272.57143
272.57143
0.0000 #VALUE! 270.66667 270.66667
270.66667
0.0000 #VALUE! 270.66667 270.66667
270.66667
0.0000 #VALUE! 271.77778 271.77778
271.77778
 0.0000 #VALUE! 272.57143 272.57143
272.57143
0.0000 #VALUE! 269.55556 269.55556
269.55556
0.0000 #VALUE! 271.14286 271.14286
271.14286
0.0000 #VALUE! 276.5 276.5
276.5
0.0000 #VALUE! 270.66667 270.66667
270.66667
0.0000 #VALUE! 271.5 271.5
271.5
0.0000 #VALUE! 271.14286 271.14286
271.14286
0.0000 #VALUE! 271.14286 271.14286
271.14286
0.0000 #VALUE! 269.55556 269.55556
269.55556
0.0000 #VALUE! 271.14286 271.14286
271.14286
0.0000 #VALUE! 268.54545 268.54545
268.54545

0.0000 #VALUE! 264 264

264
0.0000 #VALUE! 264 264
264

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
1. YANG DINILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
BULAN : Januari s/d Juni 2021
SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb
19680729 198811 2 001
Pembina /Gol. IV a
Bidan Madya
UPT.Puskesmas Sungai Pakning
dr. ERSAN SAPUTRA, TH
19740220 200312 1 007
Pembina Utama Muda /IV.c
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
H. BUSTAMI HY, SH, MM
19640907 198603 1 009
Pembina Utama Muda / IV.c
Sekretaris Daerah Kabupaten Bengkalis
Sekretariat Daerah Kabupaten Bengkalis

4. UNSUR
a. SasaranYANG
KerjaDINILAI Jumlah
Pegawai (SKP) 90.15 x 60% 54.09
1. Orientasi
90 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 91 (Sangat Baik)
3. Komitmen 91 (Sangat Baik)
4. Disiplin 90 (Baik)
b. Perila
5. Kerjasama 0 (Buruk)
ku Kerja
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 362
8. Nilai rata – rata 72.40 (Cukup)
9. Nilai Perilaku
72.40 x 40% 28.96
Kerja
83.05
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal..............................................
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC. BUKIT BATU Periode Penilaian : 01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb Nama dr. ERSAN SAPUTRA, TH
NIP 19680729 198811 2 001 NIP 19740220 200312 1 007
Pangkat/Gol Ruang Pembina /Gol. IV a Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda/ IV.c
Jabatan Bidan Madya Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Unit Kerja UPT.Puskesmas Sungai Pakning Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
RENCANA KINERJA TARGET Satuan
NO ATASAN YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
Min
DIINTERVENSI Single Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan akses pelayanan
kesehatan dasar yang berkualitas Kuantitas Jumlah pelayanan kebidanan yang dilakukan - 190 Laporan
bagi masyarakat melalui
Terlaksananya pelayanan
pengawasan kegiatan UKP dan Kualitas Tingkat pelayanan kebidanan yang dipenuhi - 100 -
kebidanan
UKM di UPT Puskesmas Sungai
Pakning Kecamatan Bukit Batu Jangka waktu yang diperlukan untuk melaksanakan
Waktu - 6 Bulan
kegiatan
Jumlah anamnesa pasien pada kasus patologis dengan
Kuantitas - 80 Laporan
penyakit penyerta
Terlaksananya anamnesa
Tingkat anamnesa pasien pada kasus patologis
klien/pasien pada kasus patologis Kualitas - 100 -
dengan penyakit penyerta
dengan penyakit penyerta
Jangka waktu yang diperlukan untuk melaksanakan
Waktu - 6 Bulan
kegiatan
Jumlah anamnesa klien/pasien pada kasus
Kuantitas - 110 Laporan
kegawatdaruratan kebidanan yang dilakukan
Terlaksananya anamnesa
Tingkat anamnesa klien/pasien pada kasus
klien/pasien pada kasus Kualitas - 100 -
kegawatdaruratan kebidanan yang dipenuhi
kegawatdaruratan kebidanan
Jangka waktu yang diperlukan untuk melaksanakan
Waktu - 6 Bulan
kegiatan

Jumlah pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

Kuantitas - 110 Laporan
kegawatdaruratan kebidanan yang dilakukan
Terlaksananya pemeriksaan fisik
klien/pasien pada kasus Tingkat pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
kegawatdaruratan kebidanan Kualitas - 100 -
kegawatdaruratan kebidanan yang dipenuhi

Jangka waktu yang diperlukan untuk melaksanakan

Waktu - 6 Bulan
kegiatan
 Jumlah pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
Kuantitas - 80 Laporan
patologis dengan penyakit penyerta yang dilakukan
Terlaksananya pemeriksaan fisik
klien/pasien pada kasus patologis Tingkat pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
dengan penyakit penyerta Kualitas - 100 -
patologis dengan penyakit penyerta yang dipenuhi
Jangka waktu yang diperlukan untuk melaksanakan
Waktu - 6 Bulan
kegiatan
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABAT

UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb
NIP : 19680729 198811 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Pembina /Gol. IV a
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Sungai Pakning

NO RENCANA KINERJA

(1) (2)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan kebidanan

3
 3

B. KINERJA TAMBAHAN

1 0

2
3
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PERIODE P
GAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI K
Nama dr. ERSAN SAPUTRA, TH
NIP 19740220 200312 1 007
Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda/ IV.c
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabup
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Be

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(3) (4) (5)

Mempersiapkan pelayanan kebidanan Laporan 0.800

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis dengan 0.910

Laporan
penyakit penyerta

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan 0.135

Laporan
kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan Fisik klien/pasien pada kasus 1.800

Laporan
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan Fisik klien/pasien pada kasus patologis 0.049

Laporan
dengan penyakit penyerta

Membuat diagnosa kebidanan klien/pasien pada kasus patologis 0.070

Laporan
dengan penyakit penyerta

Membuat diagnosa kebidanan klien/pasien pada kegawatdaruratan 0.180

Laporan
kebidanan

Melakukan kolaborasi klien/pasien pada patologis dengan penyakit 0.091

Laporan
penyerta

Melakukan kolaborasi klien/pasien pada kegawatdaruratan kebidanan Laporan 1.800

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan klien/pasien pada 0.070

Laporan
kasus patologis dengan penyakit penyerta

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan klien/pasien pada 1.800

Laporan
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis dengan penyakit 0.140
Laporan
penyerta

Mempersiapkan pasien/klien pada kasus kegawatdaruratan 0.270

Laporan
kebidanan

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit 2.250
Laporan
penyerta

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus kegawatdaruratan 0.216

Laporan
kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis 0.700

Laporan
dengan penyakit penyerta

Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus 0.900

Laporan
kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan 1.190

Laporan
penyakit penyerta

Melakukan konseling pada klien/pasien kegawatdaruratan kebidanan Laporan 0.800

Melaksanakan tugas jaga/shif on call Laporan 0.132

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian, survey dan

evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : dalam Naskah 8.000
bentuk makalah

0 Kartu 0.75

Sungai Pakning, 1 J
Tim Penilai Angka
 PERIODE PENILAIAN : 1 Juli sd 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
AN SAPUTRA, TH
220 200312 1 007
na Utama Muda/ IV.c
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Kesehatan Kabupaten Bengkalis

ANGKA KREDIT VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(5) (6)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)
 Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)

Sungai Pakning, 1 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit

Nama
NIP.
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC. BUKIT BATU
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb Nama : dr. ERSAN SAPUTRA, TH
NIP : 19680729 198811 2 001 NIP : 19740220 200312 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Pembina /Gol. IV a Pangkat/Gol Ruang : Pembina Utama Muda/ IV.c
Jabatan : Bidan Madya Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Sungai Pakning Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
CAPAIAN RENCANA Metode
TARGET KATEGORI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA INDIKATOR KINERJA MAX / CAPAIAN KINERJA Cascasding
NO ASPEK REALISASI KONDISI CAPAIAN
LANGSUNG KINERJA INDIVIDU MIN Single IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
IKI
Rate (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan akses pelayanan
kesehatan dasar yang berkualitas bagi Jumlah pelayanan kebidanan yang
KUANTITAS - 190 191 Normal 101% Sangat Baik
masyarakat melalui pengawasan dilakukan
kegiatan UKP dan UKM di UPT
Puskesmas Sungai Pakning Kecamatan
Bukit Batu Terlaksananya Tingkat pelayanan kebidanan yang
KUALITAS - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct
pelayanan kebidanan dipenuhi

Jangka waktu yang diperlukan untuk

WAKTU - 6 6 Normal 100% Baik
melaksanakan kegiatan

Jumlah anamnesa pasien pada kasus

KUANTITAS - 80 81 Normal 101% Sangat Baik
patologis dengan penyakit penyerta
Terlaksananya
anamnesa
klien/pasien pada Tingkat anamnesa pasien pada kasus
KUALITAS - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct
kasus patologis patologis dengan penyakit penyerta
dengan penyakit
penyerta
Jangka waktu yang diperlukan untuk
WAKTU - 6 6 Normal 100% Baik
melaksanakan kegiatan

Jumlah anamnesa klien/pasien pada

KUANTITAS kasus kegawatdaruratan kebidanan - 110 111 Normal 101% Sangat Baik
yang dilakukan
Terlaksananya
anamnesa
Tingkat anamnesa klien/pasien pada
klien/pasien pada
KUALITAS kasus kegawatdaruratan kebidanan - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct
kasus
yang dipenuhi
kegawatdaruratan
kebidanan
Jangka waktu yang diperlukan untuk
WAKTU - 6 6 Normal 100% Baik
melaksanakan kegiatan
 Nilai
Tertimban
g
(14)

100.0

100.0

100.0
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER

UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC. BUKIT BATU

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb NAMA
NIP 19680729 198811 2 001 NIP
PANGKAT/GOL RUANG Pembina /Gol. IV a PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN Bidan Madya JABATAN
UNIT KERJA UPT.Puskesmas Sungai Pakning UNIT KERJA
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.5
NO ASPEK PERILAKU
1 Orientasi Pelayanan 90
2 Inisiatif Kerja 91
3 Komitmen 91
4 Kerjasama 90
5 Kepemimpinan
NILAI KINERJA PNS
IDE BARU
NILAI AKHIR

Pegawai Yang Dinilai

SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb

NIP. 19850319 201001 2 012
RIODE JULI s.d DESEMBER 2021

PERIODE PENILAIAN : 1 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI
NAMA dr. ERSAN SAPUTRA, TH
NIP 19740220 200312 1 007
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda/ IV.c
JABATAN Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

NILAI SEBUTAN
100.00 (Baik)
90.5 (Baik)

90 (Baik)
91 (Baik)
91 (Baik)
90 (Baik)
(Baik)
97.15

97.15

Sungai Pakning, 11 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ERSAN SAPUTRA, TH

NIP. 19740220 200312 1 007
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb NAMA
NIP 19680729 198811 2 001 NIP
PANGKAT/GOL Pembina /Gol. IV a PANGKAT/GOL
JABATAN Bidan Madya JABATAN

UNIT KERJA UPT.Puskesmas Sungai Pakning UNIT KERJA

TANGGAL PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 83.05
JULI - DESEMBER 97.15
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 90.10
PREDIKAT Baik

Sungai Pakning, 11 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb dr. ERSAN SAPUTRA, TH

NIP. 19680729 198811 2 001 NIP. 19740220 200312 1 007
PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA 98.2

dr. ERSAN SAPUTRA, TH
19740220 200312 1 007
Pembina Utama Muda/ IV.c
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkalis
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

JA PNS 2021
NILAI KINERJA PNS
83.05
97.15
90.10 90.10
Baik 89

Sungai Pakning, 11 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ERSAN SAPUTRA, TH

NIP. 19740220 200312 1 007
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb
NIP : 19680729 198811 2 001
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pembina /Gol. IV a
JABATAN : Bidan Madya
UNIT KERJA : UPT.Puskesmas Sungai Pakning

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. ERSAN SAPUTRA, TH
NIP : 19740220 200312 1 007
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pembina Utama Muda /IV.c
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : H. BUSTAMI HY, SH, MM
NIP : 19640907 198603 1 009
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pembina Utama Muda / IV.c
JABATAN : Sekretaris Daerah Kabupaten Bengkalis
UNIT KERJA : Sekretariat Daerah Kabupaten Bengkalis

4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 62.05
NILAI PERILAKU KERJA : 28.06
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 90.10
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 90.10
PREDIKET
TOTAL KINERJA
ANGKA PEGAWAI
KREDIT YANG : Baik
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL
5 PERMASALAH

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Sungai Pakning, 12 Januari 2022 11. Sungai Pakning, 11 Januari 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb dr. ERSAN SAPUTRA, TH

NIP. 19850319 201001 2 012 NIP. 19740220 200312 1 007

12. Bengkalis, 13 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

H. BUSTAMI HY, SH, MM

NIP. 19640907 198603 1 009
SkP Jan-Juni 54.09 27.05
skp Jul-Des 70.00 35.00
62.05
Perilaku kerja Jan-Jun 28.96 14.48
Perlaku kerja Juli-De 27.15 13.575
28.055
KAP SKP TAHUNAN TARGET 1 TAHUN REKAP CAPAIAN 1 TAHUN 2021

1 370 2 185 185 370

2 110 2 55 55
3 86 2 43 43
4 110 2 55 55
5 86 2 43 43
6 86 2 43 43
7 86 2 43 43
8 86 2 43 43
9 110 2 55 55
10 86 2 43 43
11 110 2 55 55
12 86 2 43 43
13 86 2 43 43
14 110 2 55 55
15 86 2 43 43
16 68 2 34 34
17 20 2 10 10
18 110 2 55 55
19 86 2 43 43
20 86 2 43 43
21 2 2 1 1
22 1 2 0.5 0.5
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER

UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC. BUKIT BATU

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb NAMA
NIP 19680729 198811 2 001 NIP
PANGKAT/GOL RUANG Pembina /Gol. IV a PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN Bidan Madya JABATAN
UNIT KERJA UPT.Puskesmas Sungai Pakning UNIT KERJA
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 90,15
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.5
NO ASPEK PERILAKU
1 Orientasi Pelayanan 90
2 Inisiatif Kerja 91
3 Komitmen 91
4 Kerjasama 90
5 Kepemimpinan
NILAI KINERJA PNS
IDE BARU
NILAI AKHIR

Pegawai Yang Dinilai

SITI ZALEKHO, S.Tr.Keb

NIP. 19850319 201001 2 012
RIODE JULI s.d DESEMBER 2021

PERIODE PENILAIAN : 3 JANUARI SD 30 JUNI 2021

PEJABAT PENILAI
NAMA dr. ERSAN SAPUTRA, TH
NIP 19740220 200312 1 007
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda/ IV.c
JABATAN Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

NILAI SEBUTAN
90,15 (Baik)
90.5 (Baik)

90 (Baik)
91 (Baik)
91 (Baik)
90 (Baik)
(Baik)
90.26

90.26

Sungai Pakning, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ERSAN SAPUTRA, TH

NIP. 19740220 200312 1 007