DATA PNS KABUPATEN BENGKALIS

NAMA : DWI CITRA RASMIATI, A.Md.AK

NIP : 19790626 200312 2 009
TEMPAT/TGL. LAHIR : TANJUNG BELIT, 26 JUNI 1979
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN : D III TENAGA LABORATORIUM MEDIK
NPWP : 67.818.596.8-219.000
NO. KTP : 1403036606795260
ALAMAT LENGKAP : JL.HANG KASTURI RT/RW 001/003 DESA SEJANGAT KEC.BUKIT B
NO. TELEPON : 082284859730
NO. KARPEG : M046384
PANGKAT/ MASA KERJA : PENATA MUDA Tk.I / III.b/ 10 TAHUN 04 BULAN
JABATAN : PRANATA LABORATORIUM PADA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNIN

DATA KELUARGA
A. DATA SUAMI / ISTERI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL LAHIR TGL PERKAWINAN
1 2 3 4
1 HALIK 22 JANUARI 1972 13 SEPTEMBER 2002

B. DATA ANAK
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
1 2 3 4
1 MAULANA PUTRA 14 MEI 2003 LAKI-LAKI
2 FERDI OKTARIANSAH 30 OKTOBER 2017 LAKI-LAKI

Mengetahui : Sungai Pakning, 30 Desember

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING YANG MENERANGKAN
KECAMATAN BUKIT BATU

dr.DIAN PUTRI MADANISTI DWI CITRA RASMIATI, A.Md.A

PENATA PENATA MUDA Tk.I
NIP.19860113 201503 2 001 NIP. 19790626 200312 2 009

Dengan melampirkan
1 Fhoto copy KTP
2 Fhoto copy NPWP
3 Fhoto copy Kartu Pegawai dan/atau Kartu Pegawai Elektronik
4 Fhoto copy SK Pangkat Terakhir/Berkala Terakhir
5 Fhoto copy Akte/Surat Nikah/Meninggal Dunia/Cerai
 6 Fhoto copy Akte Kelahiran Anak
7 Fhoto copy Surat Keterangan Sekolah/Aktif Kuliah bagi anak yang sudah dewasa dan masih dalam pendidik

Catatatn
1 Bagi istri atau suaminya yang berstatus PNS untuk dapat diisi NIPnya di kolom keterangan
2 Bagi istri atau suaminya yang telah meninggal dunia atau cerai untuk dapat diisi kode MD/C dan tangg
keterangan
JANGAT KEC.BUKIT BATU

MAS SUNGAI PAKNING

ERKAWINAN KETERANGAN
4 5
EMBER 2002 SUAMI

KELAMIN PENDIDIKAN
4 5
KI-LAKI SEKOLAH
KI-LAKI BELUM SEKOLAH

akning, 30 Desember 2021

ENERANGKAN

RA RASMIATI, A.Md.AK
MUDA Tk.I
90626 200312 2 009
masih dalam pendidikan formal

kode MD/C dan tanggal di kolom