ANAK LAMPIRAN I-o

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dian Putri Madanisti

N.I.P : 19860113 201503 2 001
Pangkat /Gol Ruang : Penata/ III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Pakning
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Pakning Kecamatan Bukit Batu

Menyatakan bahwa :

Nama : Joe Predy Ramses

N.I.P : 19760702 199703 1 002
Pangkat /Gol Ruang : Pengatur/ II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Pakning Kecamatan Bukit Batu

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANG

SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA AN/ BUKTI
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT FISIK

Melakukan pengkajian keperawatan

1 Laporan 4 0.18 0.72
PERIODE 02 JANUARI 2019 S/D 30 JUNI 2019

dasar pada : a. Individu

Mengajarkan perilaku hidup bersih
2 Pertindakan 2 0.15 0.30
dan sehat
Tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi
3 ;Melakukan komunikasi terapeutik Pertindakan 4 0.01 0.04
dalam pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses

4 keperawatan pada tahap : terampilan Perpasien 4 0.10 0.40

tindakan keperawatan
Pengeloalaan Keperawatan ;
5 Menyusun rencana kegiatan individu Laporan 2 0.05 0.10
perawat

1.56

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 30 Juni 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
KECAMATAN BUKIT BATU

dr. DIAN PUTRI MADANISTI

NIP. 19860113 201503 2 001
 1 2

7 2
4 3

4 2
2 2

7 2

4 3

7 2
m e7,k7 ckiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii 4 3

4 2
2 2
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dian Putri Madanisti

N.I.P : 19860113 201503 2 001
Pangkat /Gol Ruang : Penata/ III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Pakning
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Pakning Kecamatan Bukit Batu

Menyatakan bahwa :

Nama : JOE PREDY RAMSES

N.I.P : 19760702 199703 1 002
Pangkat /Gol Ruang : Pengatur/ II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Pakning Kecamatan Bukit Batu

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANG

SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA AN/ BUKTI
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT FISIK

Melakukan pengkajian keperawatan

PERIODE 01 JULI 2019 S/D 31 DESEMBER 2019

1 Laporan 3 0.18 0.54

dasar pada : a. Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih
2 Pertindakan 2 0.15 0.30
dan sehat
Tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi
3 ;Melakukan komunikasi terapeutik Pertindakan 3 0.01 0.03
dalam pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses

4 keperawatan pada tahap : terampilan Perpasien 3 0.10 0.30

tindakan keperawatan
Pengeloalaan Keperawatan ;
5 Menyusun rencana kegiatan individu Laporan 2 0.05 0.10
perawat

1.27

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 31 Desember 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
KECAMATAN BUKIT BATU
dr. DIAN PUTRI MADANISTI
NIP. 19860113 201503 2 001
 1 2

7 2
4 3

4 2
2 2

7 2

4 3

7 2
4 3

4 2
2 2
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dian Putri Madanisti

N.I.P : 19860113 201503 2 001
Pangkat /Gol Ruang : Penata/ III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Pakning
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Pakning Kecamatan Bukit Batu

Menyatakan bahwa :

Nama : JOE PREDY RAMSES

N.I.P : 19760702 199703 1 002
Pangkat /Gol Ruang : Pengatur/ II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Pakning Kecamatan Bukit Batu

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANG

SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA AN/ BUKTI
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT FISIK

Melakukan pengkajian keperawatan

1 Laporan 4 0.18 0.72
PERIODE 02 JANUARI 2020 S/D 30 JUNI 2020

dasar pada : a. Individu

Mengajarkan perilaku hidup bersih
2 Pertindakan 1 0.15 0.15
dan sehat
Tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi
3 ;Melakukan komunikasi terapeutik Pertindakan 4 0.01 0.04
dalam pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses

4 keperawatan pada tahap : terampilan Perpasien 4 0.10 0.40

tindakan keperawatan
Pengeloalaan Keperawatan ;
5 Menyusun rencana kegiatan individu Laporan 1 0.05 0.05
perawat
1.36

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 30 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
KECAMATAN BUKIT BATU
dr. DIAN PUTRI MADANISTI
NIP. 19860113 201503 2 001
 1 2

8 2
4 4

5 2
3 2

8 2

4 4

8 2
4 4

5 2
3 2
1
 ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dian Putri Madanisti

N.I.P : 19860113 201503 2 001
Pangkat /Gol Ruang : Penata/ III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Pakning
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Pakning Kecamatan Bukit Batu

Menyatakan bahwa :

Nama : Joe Predy Ramses

N.I.P : 19760702 199703 1 002
Pangkat /Gol Ruang : Pengatur/ II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Pakning Kecamatan Bukit Batu

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANG

SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA AN/ BUKTI
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT FISIK

Melakukan pengkajian keperawatan

PERIODE 01 JULI 2020 S/D 30 DESEMBER 2020

1 Laporan 4 0.18 0.63

dasar pada : a. Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih
2 Pertindakan 4 0.15 0.60
dan sehat
Tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi
3 ;Melakukan komunikasi terapeutik Pertindakan 4 0.01 0.04
dalam pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses

4 keperawatan pada tahap : terampilan Perpasien 4 0.10 0.35

tindakan keperawatan
Pengeloalaan Keperawatan ;
5 Menyusun rencana kegiatan individu Laporan 4 0.05 0.20
perawat

1.82

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 30 Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING
KECAMATAN BUKIT BATU
dr. DIAN PUTRI MADANISTI
NIP. 19860113 201503 2 001
 1 2

7 2
4 3

4 2
2 2

7 2

4 3

7 2
4 3

4 2
2 2