FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.RIKA TRIYANA 1 Nama PUJI RAHAYU Amd.Keb
2 NIP 19840104 201101 2 008 2 NIP 19700812 199103 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata tk I/ III D
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Gaji 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Gaji 5 Unit Kerja Puskesmas Gaji
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan Mempersiapkan Pelayanan kebidanan (0.003 setiap kegiatan) 0.003 2.16 720 keg 100 12 bln -
Pengkajian Kepada Pasien : Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,003 setiap
2 0.003 1.86 620 keg 100 12 bln -
keg)
3 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,005 setiap 10 keg) 0.0005 0.0725 145 keg 100 12 bln -
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,002 setiap keg) 0.002 1.24 620 keg 100 12 bln -
5 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,006 setiap 10 keg) 0.0006 0.087 145 keg 100 12 bln -
6 Melakukan pengambilan darah vena (0,003 setiap klien / pasien) 0.003 1.86 620 keg 100 12 bln -
7 Melakukan pemeriksaan golongan darah (0,001 setiap keg) 0.001 0.145 145 keg 100 12 bln -
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pd Kasus Fisiologis Bermasalah (0,01 setiap keg) 0.001 0.62 620 keg 100 12 bln -
9 Melakukan kolaborasi dengan Tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,003 setiap 10keg) 0.003 0.435 145 keg 100 12 bln -
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,003setiap 10 rencana) 0.003 1.86 620 keg 100 12 bln -
11 Mempersiapkan pasien / klien pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,02 setiap 10 keg) 0.002 0.64 320 keg 100 12 bln -
12 Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,02 setiap 10 keg) 0.002 0.7 350 keg 100 12 bln -
13 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,008 setiap 10 keg) 0.0008 0.116 145 keg 100 12 bln -
14 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada Kasus Kecil (0,02 setiap 10 keg) 0.002 0.24 120 lap 100 12 bln -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien Kesehatan reproduksi remaja dan menepouse, klimakterium, bayi, anak
15 0.001 0.72 720 lap 100 12 bln -
dan KB AKDR (0,001 setiap keg)
16 Melakukan KIE klien / pasien secara kelompok (0,004 setiap keg) 0.004 0.58 145 keg 100 12 bln -
17 Melakukan konseling pada klien / pasien pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah (0,002 setiap klien / pasien) 0.002 0.29 145 lap 100 12 bln -
18 Melakukan evaluasi kebiadanan pada Kasus Patologis Tanpa Masalah (0,08 setiap 10 pasien) 0.008 0.960 120 lap 100 12 bln -
19 Melakukan dokumentasi kebiadanan pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah (0,08 setiap 10 pasien) 0.008 1.160 145 keg 100 12 bln -
20 Melakukan asuhan kesehatan masyarakat (keluarga) 0.005 0.15 30 lap 100 12 bln -
15.90
Tuban, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.RIKA TRIYANA PUJI RAHAYU Amd.Keb

NIP.19840104 201101 2 008 NIP.19700812 199103 2 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan Mempersiapkan Pelayanan kebidanan (0.003 setiap kegiatan) 2.16 720 keg 100 12 bln - 1.86 620 keg 86 12 bln - 248.22 82.74
Pengkajian Kepada Pasien : Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus Fisiologis
2 1.86 620 keg 100 12 bln - 1.65 550 keg 89 12 bln - 253.42 84.47
Bermasalah (0,003 setiap keg)
3 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,005 setiap 10 keg) 0.073 145 keg 100 12 bln - 0.0585 117 keg 81 12 bln - 237.38 79.13
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,002 setiap keg) 1.24 620 keg 100 12 bln - 1.182 591 keg 95 12 bln - 266.65 88.88
5 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,006 setiap 10 keg) 0.087 145 keg 100 12 bln - 0.0702 117 keg 81 12 bln - 237.38 79.13
6 Melakukan pengambilan darah vena (0,003 setiap klien / pasien) 1.86 620 keg 100 12 bln - 1.527 509 keg 82 12 bln - 240.19 80.06
7 Melakukan pemeriksaan golongan darah (0,001 setiap keg) 0.145 145 keg 100 12 bln - 0.109 109 keg 75 12 bln - 226.34 75.45
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pd Kasus Fisiologis Bermasalah (0,01
8 0.62 620 keg 100 12 bln - 0.591 591 keg 95 12 bln - 266.65 88.88
setiap keg) kolaborasi dengan Tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,003 setiap
Melakukan
9 0.435 145 keg 100 12 bln - 0.333 111 keg 77 12 bln - 229.10 76.37
10keg)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,003setiap
10 1.86 620 keg 100 12 bln - 1.527 509 keg 82 12 bln - 240.19 80.06
10 rencana)
11 Mempersiapkan pasien / klien pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,02 setiap 10 keg) 0.64 320 keg 100 12 bln - 0.538 269 keg 84 12 bln - 244.13 81.38
12 Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis Bermasalah (0,02 setiap 10 keg) 0.7 350 keg 100 12 bln - 0.538 269 keg 77 12 bln - 229.71 76.57
13 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,008 setiap 10 keg) 0.116 145 keg 100 12 bln - 0.0888 111 keg 77 12 bln - 229.10 76.37
14 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada Kasus Kecil (0,02 setiap 10 keg) 0.24 120 lap 100 12 bln - 0.222 111 lap 93 12 bln - 261.00 87.00
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien Kesehatan reproduksi remaja dan menepouse,
15 0.72 720 lap 100 12 bln - 0.62 620 lap 86 12 bln - 248.22 82.74
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR (0,001 setiap keg)
16 Melakukan KIE klien / pasien secara kelompok (0,004 setiap keg) 0.58 145 keg 100 12 bln - 0.468 117 keg 81 12 bln - 237.38 79.13
Melakukan konseling pada klien / pasien pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah (0,002 setiap klien /
17 0.29 145 lap 100 12 bln - 0.234 117 lap 81 12 bln - 237.38 79.13
pasien)
18 Melakukan evaluasi kebiadanan pada Kasus Patologis Tanpa Masalah (0,08 setiap 10 pasien) 0.96 120 lap 100 12 bln - 0.752 94 lap 78 12 bln - 232.67 77.56
19 Melakukan dokumentasi kebiadanan pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah (0,08 setiap 10 pasien) 1.16 145 keg 100 12 bln - 0.936 117 keg 81 12 bln - 237.38 79.13
20 Melakukan asuhan kesehatan masyarakat (keluarga) 0.15 30 lap 100 12 bln - 0.14 28 lap 93 12 bln - 262.67 87.56
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 0.00 0.00
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya di bid.kebidanan 1 1.00 1.00
2 Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan 0.35 0.35 0.35
82.44
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tuban, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

dr.RIKA TRIYANA
NIP.19840104 201101 2 008
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.44 x 60% 49.46

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 403

8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

81.70

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2021

YANG DINILAI
1.

a.      N a m a PUJI RAHAYU Amd.Keb

b.      N I P 19700812 199103 2 008

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata tk I/ III D

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia

e.      Unit Organisasi Puskesmas Gaji

dr.RIKA TRIYANA
NIP:19840104 201101 2 008
PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a dr.RIKA TRIYANA

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19840104 201101 2 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/ III D

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Gaji

PUJI RAHAYU Amd.Keb
NIP:19700812 199103 2 008
e.      Unit Organisasi Puskesmas Gaji

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr.BAMBANG PRIYO UTOMO

b.      N I P 19630621 198912 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C

dr.BAMBANG PRIYO UTOMO
NIP:19630621 198912 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

86.11111