FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama IDA AYU KETUT ASTITI, SE 1 Nama Erli Yurita
2 NIP 19581209 198102 2 002 2 NIP 19800314 200604 2 016
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III a)
4 Jabatan Kabid Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Kota Cilegon 5 Unit Kerja RSUD Kota Cilegon

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

1 Mengikuti Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar atau ijazah 0 1 Ijazah 12 bln
100

2 Mempersiapkan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.003 0.003 100 keg 100 12 bln

3 Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.003 0.18 60 keg 100 12 bln

4 Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Patologis 0.005 0.5 100 keg 100 12 bln

5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.002 0.12 60 keg 100 12 bln

6 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus Patologis 0.006 0.6 100 keg 100 12 bln

Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian Pada Kasus Fisiologis

7 0.001 0.06 60 keg 100 12 bln
Bermasalah

8 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian Pada Kasus Patologis 0.005 0.5 100 keg 100 12 bln

9 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.003 0.18 60 keg 100 12 bln

10 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Patologis 0.0006 0.06 100 keg 100 12 bln

11 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.003 0.18 60 ren 100 12 bln

12 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.0008 0.08 100 ren 100 12 bln

13 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.002 0.12 60 keg 100 12 bln

14 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Patologis 0.0009 0.09 100 keg 100 12 bln

15 Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus Fisiologis Bermasalh 0.002 0.12 60 keg 100 12 bln

16 Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus Patologis 0.002 0.2 100 keg 100 12 bln

17 Mempersiapkan Tindakan Operatif gynecology & Obstetri pada Kasus Kecil 0.002 0.12 60 klien 100 12 bln

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi Remaja &

18 0.005 0.3 60 klien 100 12 bln
Menopause,klimakterium,bayi,anak, KB AKDR, pra nikah dan pra konsepsi
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Kegawatdaruratan
19 0.003 0.18 60 klien 100 12 bln
Kebidanan

20 Melakukan KIE Klien secara Kelompok 0.004 0.24 60 klien 100 12 bln

Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah

21 0.002 0.12 60 klien 100 12 bln

22 Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.006 0.36 60 keg 100 12 bln

23 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.003 0.18 60 keg 100 12 bln

24 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.001 0.1 100 keg 100 12 bln

25 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.008 0.8 100 keg 100 12 bln

26 0.008 0.64 80 keg 100 12 bln

Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Patologis
 27 0.008 2.104 263 pershift 100 12 bln
Melaksanakan tugas jaga / shift di Rumah Sakit

28 1 1 1 Tiap kali 100 12 bln

Peran Serta dalam seminar sebagai peserta

29 0.007 1.841 263 keg 100 12 bln

Menjadi Ketua tim Kebidanan

30 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln

Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai Anggota

31 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala I 0.005 0.15 30 keg 100 12 bln

32 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala II 0.005 0.15 30 keg 100 12 bln

33 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala III 0.005 0.15 30 keg 100 12 bln

34 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala IV 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln

35 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala I 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln

36 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala II 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln

37 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala III 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln

38 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala IV 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln

13.078

Cilegon, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

IDA AYU KETUT ASTITI, SE Erli Yurita

19581209 198102 2 002 19800314 200604 2 016

Catatan :

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

EKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Mel
aku
kan
pen
yia
pan
bah
an
pe
mbi
naa
n
pel
aks
ana
an
set
ela
h
pen
and
ata
nga
n
kon
trak
kon
stru
ksi
dan
bah
L YANG DINILAI

200604 2 016
da (III a)
ksana Lanjutan
a Cilegon

ET

BIAYA

-
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mengikuti Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar atau ijazah 0 1 Ijazah 100 12 bln - 0 0 Ijazah 100 12 bln -

2 Mempersiapkan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.003 100 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln -
Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah
3 0.18 60 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln -

Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Patologis

4 0.5 100 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln -

5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.12 60 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln -
6 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus Patologis 0.6 100 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln -
Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian Pada Kasus Fisiologis Bermasalah
7 0.06 60 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln -

8 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian Pada Kasus Patologis 0.5 100 keg 100 12 bln 0 keg 100 12 bln -
9 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.18 60 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
10 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Patologis 0.06 100 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
11 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.18 60 ren 100 12 bln 0 0 ren 100 12 bln -
12 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.08 100 ren 100 12 bln 0 0 ren 100 12 bln -
13 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.12 60 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
14 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Patologis 0.09 100 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
15 Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus Fisiologis Bermasalh 0.12 60 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
16 Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus Patologis 0.2 100 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
17 Mempersiapkan Tindakan Operatif gynecology & Obstetri pada Kasus Kecil 0.12 60 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln -
18 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi Remaja & 0.3 60 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln -
Menopause,klimakterium,bayi,anak, KB AKDR, pra nikah dan pra konsepsi
19 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.18 60 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln -
20 Melakukan KIE Klien secara Kelompok 0.24 60 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln -
21 Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.12 60 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln -
22 Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.36 60 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
23 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.18 60 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
24 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.1 100 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
25 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.8 100 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
26 Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Patologis 0.64 80 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
27 Melaksanakan tugas jaga / shift di Rumah Sakit 2.104 263 pershift 100 12 bln 0 0 pershift 100 12 bln -
28 Peran Serta dalam seminar sebagai peserta 1 1 Tiap kali 100 12 bln 0 0 Tiap kali 100 12 bln -
29 Menjadi Ketua tim Kebidanan 1.841 263 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
30 Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai Anggota 0.75 1 tahun 100 12 bln 0 0 tahun 100 12 bln -
31 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala I 0.15 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
32 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala II 0.15 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
33 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala III 0.15 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
34 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala IV 0.18 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
35 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala I 0.18 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
36 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala II 0.18 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
37 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala III 0.18 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -
38 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala IV 0.18 30 keg 0 12 bln 0 0 keg 100 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

IDA AYU KETUT ASTITI, SE

19581209 198102 2 002
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIA
N SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
13 14

176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
 0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 100 0 #VALUE!
0.00 0.00 1 0 0 #VALUE! 0 #DIV/0! 0 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

176

13.89 38
(Buruk)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

DA AYU KETUT ASTITI, SE

19581209 198102 2 002
RW>24 RB<24 RB>24

100 #VALUE! #VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176

100 #VALUE! #VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176

100 0.0000 #VALUE! 176 176

#VALUE! #VALUE! 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0 #VALUE! 176 176 176
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
13.89 x 60% 8.34

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

40.34

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Erli Yurita

b.      N I P 19800314 200604 2 016

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda (III a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi RSUD Kota Cilegon

IDA AYU KETUT ASTITI, SE
19581209 198102 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a IDA AYU KETUT ASTITI, SE

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19581209 198102 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan Keperawatan

Erli Yurita
19800314 200604 2 016 e.      Unit Organisasi RSUD Kota Cilegon

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Ir. MUHAMMAD IQBAL PANE

b.      N I P 19531119 197903 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya / (IV.d)

Ir. MUHAMMAD IQBAL PANE
19531119 197903 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Bina Pelaksanaan Wilayah III

e.      Unit Organisasi Direktorat Jenderal Bina Marga