INFORMASI DASAR SKP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama MERIANA MOFU, A.Md.Keb
NIP 19710502 200605 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk.I ( II/d )
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir
Unit Kerja Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama FREDERIK PONDAYAR, SKM.
NIP 19710417 199403 1 012
Pangkat/Gol Ruang Penata TK.I ( III/d )
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama YUBELINA MARANDOF
NIP 19700609 199302 2 002
Pangkat/Gol Ruang Penata (III/c)
Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
INFORMASI DASAR SKP
Instansi Induk 0
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
Tempat Penetapan SKP Biak
 Diketik Isinya !

Diketik Isinya !

Diketik Isinya !

Huruf Kapital

Huruf Kapital diawal

 BAHASA KINERJA/HASIL
CARA ISI
(Sisa baris ke bawah yang kosong diganti dengan '- )
BUTIR INFORMASI SASARAN/INDIKATOR KINERJA / TUPOKSI UNIT KERJA.
SKP
SUMBER DATA Bersumber dari PK atau Peraturan STOK
KEGIATAN

Catatan: 1 Meningkatkan Layanan Administrasi sesuai kebutuhan

Apabila kurang
dari jumlah 2
B
baris atau
kegiatan yang 3
tersedia harap C
dihapus kembali
setiap tabnya 4
agar rumusnya D
tidak 5 E
bermasalah
6 F
7 G
8 H
9 I

10
J

11
K

12
L

1 N
2 O
3 P
4 Q
5 R
6 S
 PENULISAN BUTIR KEGIATAN
BAHASA KERJA
KEGIATAN
KEGIATAN TUGAS JABATAN

Bersumber dari nomenklatur jabatan fungsional.

UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
2 kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 kesimpulan

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent

4
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus
7
fisiologis
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
9
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
10

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

11

Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis

12
UNSUR PENUNJANG
1
2
3
4
5
6
 BAHASA KINERJA/HASIL

RENCANA KINERJA

Hasil perubahan kegiatan tugas jabatan menjadi bahasa hasil.

Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent

Melakukan tindakan pencegahan infeksi

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus
fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis

N
O
P
Q
R
S
PETUNJUK Harap agar saudara baca sebagai referensi !!!

KEGIATAN URAIAN TUGAS SKP PERIODE 1

UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu
9 pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis

UNSUR UTAMA
Err:509 Err:509

Err:509 Err:509

Err:509 Err:509

Err:509 Err:509

Err:509 Err:509

Err:509 Err:509
 Diisi satuan sesuai
DIISI ANGKA (1,2..) ANGKA KREDIT
nomeklatur jabatan.
PER/SATU KALI
TARGET KEGIATAN
KUANTITAS SATUAN
TAMA
200 Laporan 0.001

50 Laporan 0.001

50 Laporan 0.001
50 Laporan 0.001
50 Laporan 0.001
25 Laporan 0.001

30 Laporan 0.001

36 Laporan 0.002

5 Laporan 0.001

200 Laporan 0.006

25 Laporan 0.002
25 Laporan 0.002
TAMA
14 Satuan AK14
15 Satuan AK15
16 Satuan AK16
17 Satuan AK17
18 Satuan AK18
19 Satuan AK19
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama FREDERIK PONDAYAR, SKM. 1 Nama MERIANA MOFU, A.Md.Keb
2 NIP 19710417 199403 1 012 2 NIP 19710502 200605 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I ( III/d ) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I ( II/d )
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor 5 Unit Kerja Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK BIAYA
KUALITAS/
KUANTITAS/OUTPUT WAKTU
MUTU
(Rp)

Unsur Utama
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan -

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001 0.1 50 Laporan 100 6 Bulan -

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan -

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan -

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.025 25 Laporan 100 6 Bulan -

7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 0.03 30 Laporan 100 6 Bulan -

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002 0.072 36 Laporan 100 6 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
9 0.001 0.005 5 Laporan 100 6 Bulan -
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 1.2 200 Laporan 100 6 Bulan -

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.05 25 Laporan 100 6 Bulan -

12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 0.05 25 Laporan 100 6 Bulan -

Unsur Penunjang
Jumlah Angka Kredit 1.832

Biak, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FREDERIK PONDAYAR, SKM. MERIANA MOFU, A.Md.Keb

19710417 199403 1 012 19710502 200605 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
1 0.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 100 6 Bulan - 251.00 83.67

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 pelayanan kebidanan 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan - 0.037 37 Laporan 100 6 Bulan - 250.00 83.33

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

3 kesimpulan 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan - 0.037 37 Laporan 100 6 Bulan - 250.00 83.33

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent

4 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan - 0.037 37 Laporan 100 6 Bulan - 250.00 83.33

Melakukan tindakan pencegahan infeksi

5 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan - 0.037 37 Laporan 100 6 Bulan - 250.00 83.33

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal

6 hygiene 0.025 25 Laporan 100 6 Bulan - 0.02 20 Laporan 100 6 Bulan - 256.00 85.33

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

7 kebidanan kasus fisiologis 0.03 30 Laporan 100 6 Bulan - 0.025 25 Laporan 100 6 Bulan - 259.33 86.44

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

8 0.072 36 Laporan 100 6 Bulan - 0.054 27 Laporan 100 6 Bulan - 251.00 83.67

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.005 5 Laporan 100 6 Bulan - 0.004 4 Laporan 100 6 Bulan - 256.00 85.33
dengan kebutuhan
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
10 1.2 200 Laporan 100 6 Bulan - 0.9 150 Laporan 100 6 Bulan - 251.00 83.67

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

11 0.05 25 Laporan 100 6 Bulan - 0.04 20 Laporan 100 6 Bulan - 256.00 85.33

Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis

12 0.05 25 Laporan 100 6 Bulan - 0.04 20 Laporan 100 6 Bulan - 256.00 85.33

Unsur Penunjang
Jumlah Angka Kredit : 1.381

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

a. Tugas Tambahan
(tugas tambahan)
b. Kreatifitas
(kreatifitas)
84.34
Nilai Capaian SKP (Baik)

Biak, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

FREDERIK PONDAYAR, SKM.

19710417 199403 1 012
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / ATAS KEBERATAN
84.34 X 60% 50.61
Nilai Prestasi Akademik *)
1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama 90 (Baik)

Jumlah 536 Tanggal, ………………….

Nilai rata – rata 89.33 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja 89.33 x 40% 35.73 PENILAI ATAS KEBERATAN

86.34

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

0 JANGKA WAKTU PENILAIAN

Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor BULAN : 1 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
1.
a. Nama MERIANA MOFU, A.Md.Keb

9. DIBUAT TANGGAL, 1 JULI 2021 b. NIP 19710502 200605 2 001

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk.I ( II/d )

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir

FREDERIK PONDAYAR, SKM. e. Unit Organisasi Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe

19710417 199403 1 012 PEJABAT PENILAI
2.
10. DITERIMA TANGGAL, 2 JULI 2021 a. Nama FREDERIK PONDAYAR, SKM.
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19710417 199403 1 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK.I ( III/d )

MERIANA MOFU, A.Md.Keb d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

19710502 200605 2 001 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor

11.DITERIMA TANGGAL, 2 JULI 2021 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama YUBELINA MARANDOF

b. NIP 19700609 199302 2 002

YUBELINA MARANDOF c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)

19700609 199302 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor

 SASARAN

0
Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama MERIANA MOFU, A.Md.Keb
NIP 19710502 200605 2 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk.I ( II/d )
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir
Unit Kerja Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/UNIT

NO
KERJA/ORGANISASI

(1) (2)
A. KINERJA UTAMA

Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Ibu

1
dan Anak di Wilayah Pelayanan Puskesmas

3
3

7
8

10

11

12
12

13

14

15

16
 16

17

18

19

B. KINERJA TAMBAHAN

Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas

1a
tambahan

Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas

1b
tambahan

Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas

1c
tambahan
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI
MERIANA MOFU, A.Md.Keb Nama
19710502 200605 2 001 NIP
Pengatur Tk.I ( II/d ) Pangkat/Gol Ruang
Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir Jabatan
Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe Unit Kerja

RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

Kuantitas

Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Kualitas

Waktu

Kuantitas

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

pelayanan kebidanan Kualitas

Waktu

Kuantitas

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

Kualitas
kesimpulan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan

Waktu

Kuantitas

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent Kualitas

Waktu

Kuantitas

Melakukan tindakan pencegahan infeksi Kualitas

Waktu

Kuantitas

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal

Kualitas
hygiene

Waktu

Kuantitas

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

Kualitas
kebidanan kasus fisiologis

Waktu
 Kuantitas

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Kualitas

Waktu

Kuantitas

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai Kualitas
dengan kebutuhan

Waktu

Kuantitas

Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Kualitas

Waktu

Kuantitas

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Kualitas

Waktu

Kuantitas

Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis

Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Kualitas

Waktu

Kuantitas

Err:509 Kualitas

Waktu

Kuantitas

N Kualitas

Waktu

Kuantitas

O Kualitas

Waktu

Kuantitas

P Kualitas
P

Waktu

Kuantitas

Q Kualitas

Waktu

Kuantitas

R Kualitas

Waktu

Kuantitas

S Kualitas

Waktu

Kuantitas
Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas tambahan Kualitas
Waktu
Kuantitas
Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas tambahan Kualitas
Waktu
Kuantitas
Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas tambahan Kualitas
Waktu
AI PEJABAT FUNGSIONAL

mber 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
FREDERIK PONDAYAR, SKM.
19710417 199403 1 012
Penata TK.I ( III/d )
Kepala Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX/SINGLE
MIN
TARGET
(5) (6) (7)

Jumlah pengkajian pada ibu bersalin patologis - 200

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah Pemeriksaan Lab. Sederhana pada pelayanan

- 50
kebidanan

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah asuhan kebidanan kasusu fisiologis sesuai kesimpulan - 50

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah Informed chois dan/atau inform concent - 50

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah tindakan pencegahan infeksi - 50

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene - 25

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang

- 200
kesehatan ibu

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil' - 36

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah KIE tentang kesehatan ibu pada individu - 50

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah asuhan kala I persalinan dengan penyulit - 25

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah asuhan masa nifas dengan penyulit - 100

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

Jumlah tindakan bantuan hidup dasar - 100

Persentase capaian Pelaksanaan - 100

Lamanya Waktu yang dibutuhkan - 6

AH - 0

AI - 0

AJ - 0

AK - 0

AL - 0

AM - 0

AN - 0

AO - 0

AP - 0

AQ - 0

AR - 0
AS - 0

AT - 0

AU - 0

AV - 0

AW - 0

AX - 0

AY - 0

AZ - 0

BA - 0

BB - 0

AK - 1
AL - 2
AM - 3
AN - 4
AO - 5
AP - 6
AQ - 7
AR - 8
AS - 9
 ( Biak 1 Juli 2021 )
Pengelola Kinerja,

(FREDERIK PONDAYAR, SKM.)

(19710417 199403 1 012)
SATUAN

(8)

Laporan

Bulan

Laporan

Bulan

Laporan

%
 Bulan

Laporan

Bulan

Laporan

Bulan

Laporan

Bulan

Laporan

Bulan
Pasien

Bulan

Pasien

Bulan

Pasien

Bulan

Pasien

Bulan

Pasien
 %

Bulan

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
 NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/UNIT

NO
KERJA/ORGANISASI

(1) (2)
A. KINERJA UTAMA

1 Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak di Wilayah Pelayanan Puskesmas

2 0

3 0
4 0

5 0

6 0

7 0

8 0
8 0

9 0

10 0

11 0

12 0
 12 0

Nilai Kinerja Utama

Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas

1a
tambahan

Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas

1b
tambahan

Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas

1c
tambahan

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

 PENILAIA

PEGAWAI YANG DINILAI

MERIANA MOFU, A.Md.Keb
19710502 200605 2 001
Pengatur Tk.I ( II/d )
Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir
Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDI

(3) (4) (5)

KUANTITAS Jumlah pengkajian pada ibu bersalin patolog

Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah Pemeriksaan Lab. Sederhana pada p

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan

pada pelayanan kebidanan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah asuhan kebidanan kasusu fisiologis s

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan

sesuai kesimpulan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

 KUANTITAS Jumlah Informed chois dan/atau inform conce

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan

consent

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah tindakan pencegahan infeksi

Melakukan tindakan pencegahan infeksi KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/perso

Memberikan nutrisi dan KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan

rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah komunikasi informasi dan edukasi (K

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan

kebidanan kasus fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah kegiatan asuhan pada kelas ibu ham

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan
hamil

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah KIE tentang kesehatan ibu pada indiv

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan
sesuai dengan kebutuhan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah asuhan kala I persalinan dengan pen

Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah asuhan masa nifas dengan penyulit

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS Jumlah tindakan bantuan hidup dasar

Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan

KUANTITAS AK
Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas
KUALITAS AL
tambahan
WAKTU AM
KUANTITAS AN
Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas
KUALITAS AO
tambahan
WAKTU AP
KUANTITAS AQ
Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak ada tugas
KUALITAS AR
tambahan
WAKTU AS
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEJABAT PENILA
Nama FREDERIK PONDAYAR, SKM.
NIP 19710417 199403 1 012
Pangkat/Gol Ruang Penata TK.I ( III/d )
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
TARGET Keterangan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / (Lamp. Huruf A, REALISASI

MIN
Single Rate No. 2.b).2).(i))

(5) (6) (7) (8) (9)

ada ibu bersalin patologis - 200 - 200

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

Lab. Sederhana pada pelayanan kebidanan - 50 - 50

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

danan kasusu fisiologis sesuai kesimpulan - 50 - 50

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6
is dan/atau inform concent - 50 - 50

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

cegahan infeksi - 50 - 50

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

hidrasi/oksigenasi/personal hygiene - 100 - 100

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

nformasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu - 200 - 200

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

han pada kelas ibu hamil' - 36 - 36

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

kesehatan ibu pada individu - 50 - 50

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

I persalinan dengan penyulit - 25 - 25

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

a nifas dengan penyulit - 100 - 100

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

tuan hidup dasar - 100 - 100

Pelaksanaan - 100 - 100

g dibutuhkan - 6 - 6

- 1 - 0
- 2 - 0
- 3 - 0
- 4 - 0
- 5 - 0
- 6 - 0
- 7 - 0
- 8 - 0
- 9 - 0

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

 PEJABAT PENILAI KINERJA

en Biak Numfor
CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding
KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)
(10) (9) (10) (11) (12) (13)

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100.0% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

 Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 0% Sangat Kurang

NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0
NORMAL 0% Sangat Kurang

Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang
Nilai Tertimbang

(14)
No.

100.0 2.1

2.2

100.0 4

100.0 7

8
 9

100.0 10

11.1

11.2

100.0

100.0

100.0

100.0
100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
 100.0

100.0
Catatan :
- 1

- 2

-
100.0
 RENCANA KINERJA ATASAN

Meningkatnya manajemen kinerja ASN yang efektif di

instansi pemerintah pusat dan daerah

Terwujudnya Pembinaan dan Pelayanan Kepegawaian

yang Berkualitas Prima

Tersusunnya Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja

ASN

Implementasi Sistem manajemen Kinerja ASN pada

instansi

Terwujudnya pengelolaan data dan informasi kinerja ASN

Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan

Direktorat Kinerja ASN

Meningkatnya pemanfaatan teknologi informasi dalam

pembinaan manajemen kinerja

Terwujudnya ASN BKN yang Profesional di Lingkup

Direktorat Kinerja ASN
Tersedianya Sistem Informasi ASN yang Handal dan
Mudah Diakses

Terwujudnya Birokrasi di Lingkup Dit. Kinerja ASN yang

Efektif, Efisien dan Berorientasi Pelayanan

Terkelolanya anggaran di linkup Direktorat Kinerja ASN

secara efisien dan akuntabel

-
Kinerja Utama:

a. Apabila terdapat baris yang tidak digunakan, dapat dihapus dari baris kinerja utama yang paling
terakhir (Tidak melakukan "delete" di tengah-tengah baris)

b. Apabila baris yang tersedia tidak cukup dan perlu menambahkan baris baru, silahkan "copy" salah satu baris
kinerja (terdiri dari 3 baris/aspek), kemudian "insert copied cells" pada "satu baris sebelum rencana kinerja ter
(bukan baris terakhir)

Kinerja Tambahan:
a. Apabila ada melakukan tindakan pada 1.a. maka akan terjadi error pada baris pertama rencana kinerja tamba
diperlu dilakukan adalah membuka kolom "W" yang tersembunyi, kemudian "copy" salah satu cell pada kolom "W
tidak error, kemudian "paste formula" (klik kanan > paste formula) pada cell yang error (reff)
 INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai

Indeks Efektifitas pembinaan manajemen

Sangat baik 120.0
kinerja ASN

Indeks Kepuasan Instansi Penerima Layanan

Pembinaan Manajemen Kinerja ASN Baik 100.0
berbasis IT

Presetase Instansi yang melaporkan

Baik 100.0
penilaian kinerja ASN melalui E-LAPKIN

Jumlah Rumusan Standar dan Pedoman

untuk mendukung penerapan sistem Baik 100.0
manajemen kinerja ASN

Prosentase Instansi Pemerintah Yang telah

menggunakan Sistem Informasi Kinerja ASN Baik 96.0
dengan Kriteria Minimal Baik

Jumlah Laporan Pengelolaan data dan

Baik 100.0
inforrmasi hasil penerapan Kinerja ASN

Jumlah laporan monitoring dan evaluasi

Baik 100.0
kegiatan direktorat kinerja ASN

Jumlah Layanan Manajemen Kinerja yang

Baik 100.0
menggunakan Tekhnologi Informasi

Indek profesionalitas ASN Direktorat Kinerja Baik 100.0

Prosentase pemanfaatan sistem informasi
Baik 100.0
yang terstandard

Prosentase Pemenuhan Dokumen AKIP Baik 100.0

Prosentase Kualitas Pelaksanaan Anggaran

Baik 100.0
Direktorat Kinerja ASN

Prosentase Tindak Lanjut Hasil Audit

Baik 100.0
Inspektorat / BPK
 dapat dihapus dari baris kinerja utama yang paling
ngah baris)

perlu menambahkan baris baru, silahkan "copy" salah satu baris rencana
sert copied cells" pada "satu baris sebelum rencana kinerja terakhir"

maka akan terjadi error pada baris pertama rencana kinerja tambahan. Hal yg
yang tersembunyi, kemudian "copy" salah satu cell pada kolom "W" yang
n > paste formula) pada cell yang error (reff)
Bobot Penilaian Bobot X Nilai Atasan

20.0 24.0

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 19.2

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0
20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI

Periode Penilaian :
0
1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama MERIANA MOFU, A.Md.Keb Nama FREDERIK PONDAYAR, SKM.
NIP 19710502 200605 2 001 NIP 19710417 199403 1 012
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk.I ( II/d ) Pangkat/Gol Ruang Penata TK.I ( III/d )
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah pengkajian pada ibu bersalin
Kuantitas 200 Laporan
patologis

Meningkatkan Mutu Pelayanan Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %

Melakukan pengkajian pada ibu
1 Kesehatan Ibu dan Anak di Wilayah
hamil fisiologis
Pelayanan Puskesmas
Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Jumlah Pemeriksaan Lab. Sederhana

Kuantitas 50 Laporan
pada pelayanan kebidanan

Melakukan pemeriksaan Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %

2 0 laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Jumlah asuhan kebidanan kasusu

Kuantitas 50 Laporan
fisiologis sesuai kesimpulan
Merencanakan asuhan kebidanan
3 0 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
kasus fisiologis sesuai kesimpulan

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Jumlah Informed chois dan/atau inform

Kuantitas 50 Laporan
concent
Memfasilitasi informed choice
4 0 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
dan/atau inform consent

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi 50 Laporan

Melakukan tindakan pencegahan

5 0 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
infeksi

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Jumlah nutrisi dan

Kuantitas 25 Laporan
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
Memberikan nutrisi dan
6 0 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Jumlah komunikasi informasi dan

Kuantitas 200 Laporan
edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu
Memberikan vitamin/suplemen pada
7 0 klien/asuhan kebidanan kasus Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
fisiologis
Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan
 Jumlah kegiatan asuhan pada kelas ibu
Kuantitas 36 Pasien
hamil'
Melaksanakan kegiatan asuhan pada
8 0 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
kelas Ibu hamil

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Memberikan Komunikasi Informasi Jumlah KIE tentang kesehatan ibu pada

Kuantitas 50 Pasien
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan individu
9 0
ibu pada individu/keluarga sesuai Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
dengan kebutuhan Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan
Jumlah asuhan kala I persalinan dengan
Kuantitas 25 Pasien
Melakukan asuhan Kala I persalinan penyulit
10 0
fisiologis Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan
Jumlah asuhan masa nifas dengan
Kuantitas 100 Pasien
Melakukan asuhan Kala II persalinan penyulit
11 0
fisiologis Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah tindakan bantuan hidup dasar 100 Pasien
Melakukan asuhan Kala III
12 0 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
Persalinan fisiologis
Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AK 1-
Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak
1a Kualitas AL 2-
ada tugas tambahan ada tugas tambahan
Waktu AM 3-
Kuantitas AN 4-
Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak
1b a2 Kualitas AO 5-
ada tugas tambahan
Waktu AP 6-
Kuantitas AQ 7-
Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak
1c a3 Kualitas AR 8-
ada tugas tambahan
Waktu AS 9-

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(FREDERIK PONDAYAR, SKM.)

(19710417 199403 1 012)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL
0 Periode Penilaian :
Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor 1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama MERIANA MOFU, A.Md.Keb Nama FREDERIK PONDAYAR, SKM.
NIP 19710502 200605 2 001 NIP 19710417 199403 1 012
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk.I ( II/d ) Pangkat/Gol Ruang Penata TK.I ( III/d )
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/UNIT

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah pengkajian pada ibu bersalin patologis 200 Laporan

Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
Wilayah Pelayanan Puskesmas

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Jumlah Pemeriksaan Lab. Sederhana pada pelayanan

Kuantitas 50 Laporan
kebidanan

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
pelayanan kebidanan

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Jumlah asuhan kebidanan kasusu fisiologis sesuai

Kuantitas 50 Laporan
kesimpulan

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

3 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
kesimpulan

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/UNIT
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah Informed chois dan/atau inform concent 50 Laporan

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi 50 Laporan

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 25 Laporan

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal

6 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
hygiene

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Jumlah komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang

Kuantitas 200 Laporan
kesehatan ibu
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan
7 Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
kebidanan kasus fisiologis

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil' 36 Pasien

Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah KIE tentang kesehatan ibu pada individu 50 Pasien

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %
kebutuhan

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/UNIT
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah asuhan kala I persalinan dengan penyulit 25 Pasien

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah asuhan masa nifas dengan penyulit 100 Pasien

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah tindakan bantuan hidup dasar 100 Pasien

12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Kualitas Persentase capaian Pelaksanaan 100 %

Waktu Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

1a

1b

1c

(Biak, 1 Juli 2021 )

Pengelola Kinerja,

(FREDERIK PONDAYAR, SKM.)

(19710417 199403 1 012)
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI
Periode Penilaian
0
1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama MERIANA MOFU, A.Md.Keb Nama FREDERIK PONDAYAR, SKM.
NIP 19710502 200605 2 001 NIP 19710417 199403 1 012
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk.I ( II/d ) Pangkat/Gol Ruang Penata TK.I ( III/d )
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI G
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah pengkajian pada ibu bersalin

KUANTITAS 200 Laporan 200 Laporan NORMAL 100% Baik
patologis
Meningkatkan Mutu Pelayanan
Melakukan pengkajian pada ibu
1 Kesehatan Ibu dan Anak di Wilayah KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
hamil fisiologis
Pelayanan Puskesmas

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah Pemeriksaan Lab. Sederhana pada

KUANTITAS 50 Laporan 50 Laporan NORMAL 100.0% Baik
pelayanan kebidanan

Melakukan pemeriksaan laboratorium

2 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
sederhana pada pelayanan kebidanan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah asuhan kebidanan kasusu

KUANTITAS 50 Laporan 50 Laporan NORMAL 100% Baik
fisiologis sesuai kesimpulan

Merencanakan asuhan kebidanan

3 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
kasus fisiologis sesuai kesimpulan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah Informed chois dan/atau inform

KUANTITAS 50 Laporan 50 Laporan NORMAL 100% Baik
concent

Memfasilitasi informed choice

4 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
dan/atau inform consent

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah tindakan pencegahan infeksi 50 Laporan 50 Laporan NORMAL 100% Baik

Melakukan tindakan pencegahan

5 0 Baik 100 100.0
infeksi
 CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI G

Melakukan tindakan pencegahan

5 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
infeksi

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah nutrisi dan

KUANTITAS 25 Laporan 100 Laporan NORMAL 100% Baik
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

Memberikan nutrisi dan

6 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah komunikasi informasi dan

KUANTITAS 200 Laporan 200 Laporan NORMAL 100% Baik
edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu
Memberikan vitamin/suplemen pada
7 0 klien/asuhan kebidanan kasus KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah kegiatan asuhan pada kelas ibu

KUANTITAS 36 Pasien 36 Pasien NORMAL 100% Baik
hamil'

Melaksanakan kegiatan asuhan pada

8 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
kelas Ibu hamil

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah KIE tentang kesehatan ibu pada

KUANTITAS 50 Pasien 50 Pasien NORMAL 100% Baik
individu
Memberikan Komunikasi Informasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
9 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah asuhan kala I persalinan dengan

KUANTITAS 25 Pasien 25 Pasien NORMAL 100% Baik
penyulit

Melakukan asuhan Kala I persalinan

10 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah asuhan masa nifas dengan

KUANTITAS 100 Pasien 100 Pasien NORMAL 100% Baik
penyulit

Melakukan asuhan Kala II persalinan

11 0 Baik 100 100.0
fisiologis
 CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI G

Melakukan asuhan Kala II persalinan

11 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah tindakan bantuan hidup dasar 100 Pasien 100 Pasien NORMAL 100% Baik

Melakukan asuhan Kala III

12 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
Persalinan fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan NORMAL 100% Baik

NILAI KINERJA UTAMA 100.0

B. KINERJA TAMBAHAN
CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI BO TERTIMBAN
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI BO G
T
KUANTITAS AK #N/A 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak
1a KUALITAS AL #N/A 0- NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0 -
ada tugas tambahan ada tugas tambahan

WAKTU AM #N/A 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

KUANTITAS AN #N/A 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak
1b KUALITAS AO #N/A 0- NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0 -
ada tugas tambahan ada tugas tambahan

WAKTU AP #N/A 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

KUANTITAS AQ #N/A 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak Beri tanda ('-) di kotak ini bila tidak
1c KUALITAS AR #N/A 0- NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0 -
ada tugas tambahan ada tugas tambahan

WAKTU AS #N/A 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP 100.0

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,
 CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI G

(FREDERIK PONDAYAR, SKM.)

(19710417 199403 1 012)
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
0 Periode Penilaian
Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor 1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama MERIANA MOFU, A.Md.Keb Nama FREDERIK PONDAYAR, SKM.
NIP 19710502 200605 2 001 NIP 19710417 199403 1 012
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk.I ( II/d ) Pangkat/Gol Ruang Penata TK.I ( III/d )
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI NILAI TERTIMBANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah pengkajian pada ibu bersalin

KUANTITAS 200 Laporan 200 Laporan 100% Baik
patologis
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
1 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
Anak di Wilayah Pelayanan fisiologis
Puskesmas
WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

Jumlah Pemeriksaan Lab. Sederhana pada

KUANTITAS 50 Laporan 50 Laporan 100% Baik
pelayanan kebidanan

Melakukan pemeriksaan laboratorium

2 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
sederhana pada pelayanan kebidanan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

Jumlah asuhan kebidanan kasusu

KUANTITAS 50 Laporan 50 Laporan 100% Baik
fisiologis sesuai kesimpulan

Merencanakan asuhan kebidanan kasus

3 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
fisiologis sesuai kesimpulan

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

Jumlah Informed chois dan/atau inform

KUANTITAS 50 Laporan 50 Laporan 100% Baik
concent

Memfasilitasi informed choice dan/atau

4 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
inform consent

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

KUANTITAS Jumlah tindakan pencegahan infeksi 50 Laporan 50 Laporan 100% Baik

5 0 Melakukan tindakan pencegahan infeksi KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

 Jumlah nutrisi dan
KUANTITAS 25 Laporan 100 Laporan 100% Baik
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

Memberikan nutrisi dan

6 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

Jumlah komunikasi informasi dan edukasi

KUANTITAS 200 Laporan 200 Laporan 100% Baik
(KIE) tentang kesehatan ibu

Memberikan vitamin/suplemen pada

7 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

Jumlah kegiatan asuhan pada kelas ibu

KUANTITAS 36 Pasien 36 Pasien 100% Baik
hamil'

Melaksanakan kegiatan asuhan pada

8 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
kelas Ibu hamil

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

Jumlah KIE tentang kesehatan ibu pada

KUANTITAS 50 Pasien 50 Pasien 100% Baik
individu
Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
9 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

Jumlah asuhan kala I persalinan dengan

KUANTITAS 25 Pasien 25 Pasien 100% Baik
penyulit

Melakukan asuhan Kala I persalinan

10 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

Jumlah asuhan masa nifas dengan

KUANTITAS 100 Pasien 100 Pasien 100% Baik
penyulit

Melakukan asuhan Kala II persalinan

11 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

KUANTITAS Jumlah tindakan bantuan hidup dasar 100 Pasien 100 Pasien 100% Baik

Melakukan asuhan Kala III Persalinan

12 0 KUALITAS Persentase capaian Pelaksanaan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100.0
fisiologis

WAKTU Lamanya Waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

NILAI KINERJA UTAMA 100.0
B. KINERJA TAMBAHAN

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI NILAI TERTIMBANG
CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI BOBOT

1a

1b

1c

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP 100.0

(Biak, 3 Januari 2022 )

Pejabat Penilai Kinerja,

(FREDERIK PONDAYAR, SKM.)

(19710417 199403 1 012)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA FREDERIK PONDAYAR, SKM. NAMA MERIANA MOFU, A.Md.Keb
NIP 19710417 199403 1 012 NIP 19710502 200605 2 001
PANGKAT/GOL Penata TK.I ( III/d ) PANGKAT/GOL Pengatur Tk.I ( II/d )
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor UNIT KERJA Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.34 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 89.33 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Integritas 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Disiplin 90.00 (Baik)
5. Kerjasama 90.00 (Baik)
NILAI PRESTASI 86.34

(Biak, 1 Juli 2021 )

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(MERIANA MOFU, A.Md.Keb) (FREDERIK PONDAYAR, SKM.)

(19710502 200605 2 001) (19710417 199403 1 012)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA FREDERIK PONDAYAR, SKM. NAMA MERIANA MOFU, A.Md.Keb
NIP 19710417 199403 1 012 NIP 19710502 200605 2 001
PANGKAT/GOL Penata TK.I ( III/d ) PANGKAT/GOL Pengatur Tk.I ( II/d )
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor UNIT KERJA Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 93.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 93.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 93.00 (Baik)
3. Komitmen 93.00 (Baik)
4. Kerjasama 93.00 (Baik)

NILAI KINERJA PNS 97.20

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 97.20

(Biak, 3 Januari 2022 )

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(MERIANA MOFU, A.Md.Keb) (FREDERIK PONDAYAR, SKM.)

(19710502 200605 2 001) (19710417 199403 1 012)
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA MERIANA MOFU, A.Md.Keb NAMA FREDERIK PONDAYAR, SKM.
NIP 19710502 200605 2 001 NIP 19710417 199403 1 012
PANGKAT/GOL Pengatur Tk.I ( II/d ) PANGKAT/GOL Penata TK.I ( III/d )
JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
TANGGAL INTEGRASI 01 Februari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 104.03
JULI - DESEMBER 97.2
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100.62
PREDIKAT (Baik)

(Biak, 1 Februari 2022 )

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(MERIANA MOFU, A.Md.Keb) (FREDERIK PONDAYAR, SKM.)

(19710502 200605 2 001) (19710417 199403 1 012)
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 YANG DINILAI
NAMA : MERIANA MOFU, A.Md.Keb

NIP : 19710502 200605 2 001

PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur Tk.I ( II/d )

JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir

UNIT KERJA : Puskesmas Ampombukor Distrik Swandiwe

2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : FREDERIK PONDAYAR, SKM.

NIP : 19710417 199403 1 012

PANGKAT/GOL RUANG : Penata TK.I ( III/d )

JABATAN : Kepala Puskesmas

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YUBELINA MARANDOF

NIP : 19700609 199302 2 002

PANGKAT/GOL RUANG : Penata (III/c)

JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor

4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00

NILAI PERILAKU KINERJA : 93.00

NILAI SKP + PERILAKU KINERJA : 97.20

IDE BARU : -

NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.20

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI

: 1.381
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
-
6 REKOMENDASI
-
7 KEBERATAN
-
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
-
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
-
10. (Biak, 1 Februari 2022 ) 11. (Biak, 1 Februari 2022 )
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(MERIANA MOFU, A.Md.Keb) (FREDERIK PONDAYAR, SKM.)

(19710502 200605 2 001) (19710417 199403 1 012)

12. (Biak, 2 Februari 2022 )

ATASAN PEJABAT PENILAI

(YUBELINA MARANDOF)
(19700609 199302 2 002)