FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama IDA AYU KETUT ASTITI, SE 1 Nama Desi Ferawati Amd.Keb
2 NIP 19581209 198102 2 002 2 NIP 19771208 200604 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kabid Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD Kota Cilegon 5 Unit Kerja RSUD Kota Cilegon

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

1 Mengikuti Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar atau ijazah 100 0 0 Ijazah 12 bln
100

2 Mempersiapkan Pelayanan Asuhan Kebiadanan 0.001 0.24 240 keg 100 12 bln

3 Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Fisiologis 0.0008 0.064 80 keg 100 12 bln

4 Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Patologis 0.0002 0.048 240 keg 100 12 bln

5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus Fisiologis 0.0008 0.064 80 keg 100 12 bln

6 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus Patologis 0.0002 0.048 240 keg 100 12 bln

7 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian Pada Kasus Fisiologis 0.0005 0.04 80 keg 100 12 bln

8 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian Pada Kasus Patologis 0.0002 0.048 240 keg 100 12 bln

9 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Fisiologis 0.0005 0.04 80 keg 100 12 bln

10 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Patologis 0.0002 0.048 240 keg 100 12 bln

11 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis 0.0007 0.056 80 ren 100 12 bln

12 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.0003 0.072 240 ren 100 12 bln

13 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Fisiologis 0.0005 0.04 80 keg 100 12 bln

14 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Patologis 0.0004 0.096 240 keg 100 12 bln

15 Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus Fisiologis 0.0007 0.056 80 keg 100 12 bln

16 Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus Patologis 0.0003 0.072 240 keg 100 12 bln

17 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala I 0.005 0.3 60 klien 100 12 bln

18 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala II 0.005 0.3 60 klien 100 12 bln

19 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala III 0.005 0.3 60 klien 100 12 bln

20 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala IV 0.006 0.36 60 klien 100 12 bln

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi Remaja &

21 0.003 0.72 240 klien 100 12 bln
Menopause,klimakterium,bayi,anak, KB AKDR, pra nikah dan pra konsepsi

22 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala I 0.006 0.48 80 keg 100 12 bln

23 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala II 0.006 0.48 80 keg 100 12 bln

24 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala III 0.006 0.48 80 keg 100 12 bln

25 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala IV 0.006 0.48 80 keg 100 12 bln

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi
26 0.001 0.24 240 keg 100 12 bln
Batu Lahir, KB Sederhana oral dan suntik
 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Kegawatdaruratan
27 0.0013 0.078 60 keg 100 12 bln
Kebidanan

28 Melaksanakan Tugas Di Kamar Bedah Kebidanan Sebagai Asisten Tindakan Bedah 0.004 0.12 30 keg 100 12 bln

29 Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.0026 0.624 240 klien 100 12 bln

30 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis 0.001 0.001 1 rujukan 100 12 bln

31 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.004 0.004 1 rujukan 100 12 bln

32 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisilogis 0.006 0.36 60 lap 100 12 bln

33 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.0003 0.036 120 lap 100 12 bln

34 Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Fisiologis 0.0008 0.048 60 lap 100 12 bln

35 0.0003 0.036 120 lap 100 12 bln

Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Patologis

36 0.032 8.576 268 hari 100 12 bln

Melaksanakan tugas jaga / shift di Rumah Sakit

37 1 0 0 tiap kali 100 12 bln

Peran Serta dalam seminar sebagai peserta

38 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln

Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebaagai Anggota

15.805

CILEGON JANUARI 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

IDA AYU KETUT ASTITI, SE Desi Ferawati Amd.Keb

19581209 198102 2 002 19771208 200604 2 020

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
L YANG DINILAI
ati Amd.Keb
200604 2 020
II c
ksana
a Cilegon

ET

BIAYA

-
JANUARI 2014
ri Sipil Yang Dinilai

wati Amd.Keb
200604 2 020
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mengikuti Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar atau ijazah 0 0 Ijazah 100 12 bln - 0 Ijazah 100 12 bln -

2 Mempersiapkan Pelayanan Asuhan Kebiadanan 0.24 240 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln -

3 Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Fisiologis 0.064 80 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln -

4 Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Patologis 0.048 240 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln -

5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus Fisiologis 0.064 80 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln
6 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus Patologis 0.048 240 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln
7 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian Pada Kasus Fisiologis 0.04 80 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln
8 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian Pada Kasus Patologis 0.048 240 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
9 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Fisiologis 0.04 80 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
10 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Patologis 0.048 240 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
11 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis 0.056 80 ren 100 12 bln 0 0 ren 100 12 bln
12 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.072 240 ren 100 12 bln 0 0 ren 100 12 bln
13 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Fisiologis 0.04 80 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
14 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Patologis 0.096 240 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
15 Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus Fisiologis 0.056 80 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
16 Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus Patologis 0.072 240 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
17 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala I 0.3 60 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln
18 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala II 0.3 60 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln
19 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala III 0.3 60 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln
20 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala IV 0.36 60 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln
21 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi Remaja & 0.72 240 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln
Menopause,klimakterium,bayi,anak, KB AKDR, pra nikah dan pra konsepsi
22 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala I 0.48 80 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
23 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala II 0.48 80 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
24 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala III 0.48 80 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
25 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala IV 0.48 80 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
26 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Ibu Hamil, Ibu Nifas, Bayi Batu 0.24 240 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
Lahir, KB Sederhana oral dan suntik
27 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.078 60 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
28 Melaksanakan Tugas Di Kamar Bedah Kebidanan Sebagai Asisten Tindakan Bedah 0.12 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln
29 Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.624 240 klien 100 12 bln 0 0 klien 100 12 bln
30 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis 0.001 1 rujukan 100 12 bln 0 0 rujukan 100 12 bln
31 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.004 1 rujukan 100 12 bln 0 0 rujukan 100 12 bln
32 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisilogis 0.36 60 lap 100 12 bln 0 0 lap 100 12 bln
33 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.036 120 lap 100 12 bln 0 0 lap 100 12 bln
34 Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Fisiologis 0.048 60 lap 100 12 bln 0 0 lap 100 12 bln
35 Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Patologis 0.036 120 lap 100 12 bln 0 0 lap 100 12 bln
36 Melaksanakan tugas jaga / shift di Rumah Sakit 8.576 268 hari #REF! 12 bln 0 0 hari 100 12 bln
37 Peran Serta dalam seminar sebagai peserta 0 0 tiap kali 100 12 bln 0 0 tiap kali 100 12 bln
38 Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebaagai Anggota 0.75 1 tahun 100 12 bln 0 0 tahun 100 12 bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

IDA AYU KETUT ASTITI, SE

19581209 198102 2 002
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIA
N SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
13 14

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76

176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 58.67 1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 58.67 1 58.66666667 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 58.67 1 58.66666667 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
 176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
#REF! #REF! 1 0 0 #DIV/0! 0 #REF! 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 100 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

176

44.81 36
(Buruk)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

DA AYU KETUT ASTITI, SE

19581209 198102 2 002
RW>24 RB<24 RB>24

100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 #VALUE! #VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0 #VALUE! 176 176 176
100 #VALUE! #VALUE! 176 0 #VALUE! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! #REF! 0 #DIV/0! #REF! #REF! #REF!
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
44.81 x 60% 26.89

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 407

8. Nilai rata – rata 67.83 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 67.83 x 40% 27.13

54.02

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Desi Ferawati Amd.Keb

b.      N I P 19771208 200604 2 020

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi RSUD Kota Cilegon

IDA AYU KETUT ASTITI, SE
19581209 198102 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a IDA AYU KETUT ASTITI, SE

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19581209 198102 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan Keperawatan

Desi Ferawati Amd.Keb
19771208 200604 2 020 e.      Unit Organisasi RSUD Kota Cilegon

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Ir. MUHAMMAD IQBAL PANE

b.      N I P 19531119 197903 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya / (IV.d)

Ir. MUHAMMAD IQBAL PANE
19531119 197903 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Bina Pelaksanaan Wilayah III

e.      Unit Organisasi Direktorat Jenderal Bina Marga