FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama IDA AYU KETUT ASTITI, SE 1 Nama Eem Amaniah Amd.Keb
2 NIP 19581209 198102 2 002 2 NIP 19670117 198803 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata tk 1 (III d)
4 Jabatan Kabid Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja RSUD Kota Cilegon 5 Unit Kerja RSUD Kota Cilegon
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengikuti Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar atau ijazah 100 100 1 100 12 bln -

2 Mempersiapkan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.005 0.18 36 keg 100 12 bln -

3 Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Patologis 0.001 0.036 36 keg 100 12 bln -

4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus Patologis 0.001 0.036 36 keg 100 12 bln -

5 Pengambilan bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan sekret vagina 0.003 0.006 2 klien 100 12 bln -

6 pengambilan bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan sekret Serviks 0.003 0.006 2 klien 100 12 bln -

7 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian Pada Kasus Patologis 0.001 0.036 36 keg 100 12 bln -

8 Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Patologis 0.001 0.036 36 keg 100 12 bln -

9 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis 0.002 0.072 36 rencana 100 12 bln -

10 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Patologis 0.002 0.072 36 keg 100 12 bln -

11 Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus Patologis 0.002 0.072 36 keg 100 12 bln -

12 Mempersiapkan Tindakan Operatif Gynaecology dan Obstetri Pada Kasus Sedang 0.005 0.06 12 keg 100 12 bln -

13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 0.006 0.216 36 keg 100 12 bln -

14 Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.006 0.144 24 klien 100 12 bln -

15 Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.0013 0.0468 36 klien 100 12 bln -
16 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis 0.005 0.18 36 rujukan 100 12 bln -

17 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis Kegawat Daruratan 0.02 0.72 36 rujukan 100 12 bln -

18 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisilogis Bermasalah 0.006 0.216 36 lap 100 12 bln -

19 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis Kegawat Daruratan 0.002 0.072 36 lap 100 12 bln -

20 Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.005 0.18 36 lap 100 12 bln -

21 0.002 0.072 36 lap 100 12 bln -

Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Patologis

22 0.01 0.02 2 semester 100 12 bln -

Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit a. Pengawas

23 0.16 42.08 263 per 8 jam 100 12 bln

Melaksanakan tugas jaga / shift

24 1 1 1 tiap kali 100 12 bln

Mengikuti Seminar sebagai Peserta

25 1 1 1 tahun 100 12 bln

Mengikuti Organisasi IBI sebagai pengurus

26 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala I 0.005 0.15 30 keg 100 12 bln

27 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala II 0.005 0.15 30 keg 100 12 bln

28 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala III 0.005 0.15 30 keg 100 12 bln

29 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Fisiologis Persalinan Kala IV 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln

30 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala I 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln

31 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala II 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln

32 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala III 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln
 33 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus Patologis Persalinan Kala IV 0.006 0.18 30 keg 100 12 bln

147.9088

Cilegon, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

IDA AYU KETUT ASTITI, SE Eem Amaniah Amd.Keb

19581209 198102 2 002 19670117 198803 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mengikuti Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar

1 atau ijazah 100 1 0 100 12 bln - 0 0 100 12 bln - 176.00 58.67

2 Mempersiapkan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.18 36 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln - 176.00 58.67
3 Melaksanakan Anamnesa Klien Pada Kasus Patologis 0.036 36 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln - 176.00 58.67
4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Klien Pada Kasus 0.036 36 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln - 176.00 58.67
Patologis
5 Pengambilan bahan laboratorium dengan melakukan 0.006 2 klien 100 12 bln - 0 klien 100 12 bln - 176.00 58.67
pengambilan sekret vagina
6 pengambilan bahan laboratorium dengan melakukan 0.006 2 klien 100 12 bln - 0 klien 100 12 bln - 176.00 58.67
pengambilan sekret Serviks
Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai Hasil Pengkajian
7 Pada Kasus Patologis 0.036 36 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln - 176.00 58.67

Melakukan Kolaborasi Dengan Tim Kesehatan Lain

8 Pada Kasus Patologis 0.036 36 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln - 176.00 58.67

9 Menyusun Rencana Asuhan Kebidanan Pada Kasus 0.072 36 rencana 100 12 bln - 0 rencana 100 12 bln - 176.00 58.67
Patologis
10 Melakukan Persiapan Klien Pada Kasus Patologis 0.072 36 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln - 176.00 58.67
Melakukan Persiapan Alat dan Obat Pada Kasus
11 0.072 36 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln - 176.00 58.67
Patologis
12 Mempersiapkan Tindakan Operatif Gynaecology dan 0.06 12 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln - 176.00 58.67
Obstetri Pada Kasus Sedang
13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 0.216 36 keg 100 12 bln - 0 keg 100 12 bln - 176.00 58.67
14 Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Fisiologis 0.144 24 klien 100 12 bln - 0 klien 100 12 bln - 176.00 58.67
Bermasalah
15 Melakukan Konseling Pada Klien Pada Kasus Patologis 0.0468 36 klien 100 12 bln - 0 klien 100 12 bln - 176.00 58.67
Kegawatdaruratan
16 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus 0.18 36 rujukan 100 12 bln - 0 rujukan 100 12 bln - 176.00 58.67
Fisiologis
17 Melakukan Rujukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus 0.72 36 rujukan 100 12 bln - 0 rujukan 100 12 bln - 176.00 58.67
Patologis Kegawat Daruratan
18 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus 0.216 36 lap 100 12 bln - 0 lap 100 12 bln - 176.00 58.67
Fisilogis Bermasalah
19 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Kasus 0.072 36 lap 100 12 bln - 0 lap 100 12 bln - 176.00 58.67
Patologis Kegawat Daruratan
20 Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Fisiologis 0.18 36 lap 100 12 bln - 0 lap 100 12 bln - 176.00 58.67
Bermasalah
21 Dokumentasi Asuhan Kebidanaan Pada Kasus Patologis 0.072 36 lap 100 12 bln - 0 lap 100 12 bln - 176.00 58.67
22 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit 0.02 2 semester 100 12 bln - 0 semester 100 12 bln - 176.00 58.67
a. Pengawas
23 Melaksanakan tugas jaga / shift 42.08 263 per 8 jam 100 12 bln 0 0 per 8 jam 100 12 bln - 176.00 44.00
24 Mengikuti Seminar sebagai Peserta 1 1 tiap kali 100 12 bln 0 0 tiap kali 100 12 bln - 176.00 44.00
25 Mengikuti Organisasi IBI sebagai pengurus 1 1 tahun 100 12 bln 0 0 tahun 100 12 bln - 176.00 44.00
26 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus 0.15 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln - 176.00 44.00
Fisiologis Persalinan Kala I
27 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus 0.15 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln - 176.00 44.00
Fisiologis Persalinan Kala II
28 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus 0.15 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln - 176.00 44.00
Fisiologis Persalinan Kala III
29 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus 0.18 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln - 176.00 44.00
Fisiologis Persalinan Kala IV
30 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus 0.18 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln - 176.00 44.00
Patologis Persalinan Kala I
31 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus 0.18 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln - 176.00 44.00
Patologis Persalinan Kala II
32 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus 0.18 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln - 176.00 44.00
Patologis Persalinan Kala III
33 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Klien Kasus 0.18 30 keg 100 12 bln 0 0 keg 100 12 bln - 176.00 44.00
Patologis Persalinan Kala IV

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

53.78
Nilai Capaian SKP (Sedang)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

IDA AYU KETUT ASTITI, SE

19581209 198102 2 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 58.66666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
 1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 44 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

176

33
RB>24

0.0000 #VALUE! 176 176

#VALUE! 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176

#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176

0.0000 #VALUE! 176 176

#VALUE! 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176

#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176

#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! 176 0.0000 #VALUE! 176 176 176
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
53.78 x 60% 32.27

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

64.11

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Eem Amaniah Amd.Keb

b.      N I P 19670117 198803 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata tk 1 (III d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia

e.      Unit Organisasi RSUD Kota Cilegon

IDA AYU KETUT ASTITI, SE
19581209 198102 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a IDA AYU KETUT ASTITI, SE

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19581209 198102 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan Keperawatan

Eem Amaniah Amd.Keb
19670117 198803 2 003 e.      Unit Organisasi RSUD Kota Cilegon

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Ir. MUHAMMAD IQBAL PANE

b.      N I P 19531119 197903 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya / (IV.d)

Ir. MUHAMMAD IQBAL PANE
19531119 197903 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Bina Pelaksanaan Wilayah III

e.      Unit Organisasi Direktorat Jenderal Bina Marga