SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dominicus Mali 1 Nama Agnes Kewa Nilan, A.Md.Keb

2 NIP 19670621 198903 1 009 2 NIP 19870605 201705 2 002

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I-III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II/c (01-09-2018)

4 Jabatan Kasie Fasilitas Pelayanan Kes & Peningkatan Mutu 4 Jabatan Bidan Pelaksana

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata 5 Unit Kerja Pusk.Waipukang/Dinkes Kab. Lembata
TARGET
NO III.KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 0.162 54 Tindakan 100 12 bln -

2 Melakukan anamesa klien/ pasien pada kasus Fisiologi tanpa masalah 0.008 0.41 51 Tindakan 100 12 bln -

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologi bermasalah 0.003 0.16 53 Tindakan 100 12 bln -

Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium melakukan pengambilan bahan

4 0.003 0.102 34 Pasien 100 12 bln -
labor,melakukan pengambilan darah vena

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologi tanpa
5 0.005 0.285 57 Kegiatan 100 12 bln -
masalah

6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.005 0.270 54 Kegiatan 100 12 bln -

7 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.007 0.378 54 Rencana 100 12 bln -

8 Melakukan persiapan pelayanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah 0.005 0.275 55 Kegiatan 100 12 bln -

9 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.007 0.399 57 Kegiatan 100 12 bln -

Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah persalinan kala
10 0.005 0.17 34 Pasien 100 12 bln -
I
Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah persalinan kala
11 0.005 0.17 34 Pasien 100 12 bln -
II
Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah persalinan kala
12 0.005 0.17 34 Pasien 100 12 bln -
III
Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah persalinan kala
13 0.006 0.204 34 Pasien 100 12 bln -
IV
Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah, ibu hamil,ibu
14 0.001 0.034 34 Pasien 100 12 bln -
Nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,hormonal orok dan suntik

15 Melakukan KIE pasien secara Individu 0.002 0.116 58 Kegiatan 100 12 bln -

16 Melakukan Konseling pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah 0.002 0.134 67 Pasien 100 12 bln -

17 Melakukan Evaluasi Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah 0.06 3.48 58 Laporan 100 12 bln -

18 Melakukan dokumentasi pada Asuhan kebidanan pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.008 0.448 56 Laporan 100 12 bln -

19 Melaksanakan tugas jaga / shif di puskesmas 0.032 1.86 58 Jam 100 12 bln -

Lewoleba, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dominicus Mali Agnes Kewa Nilan, A.Md.Keb

19670621 198903 1 009 19870605 201705 2 002
23.857
1 0.938 1.022 1.960 2 1.18 1.065 2.245 3 0.598 0.46 1.058 4 0.316 0.161 0.477 5 0.241 0.272 0.513 6 0.945 0.969 1.914 7 0.5 0.5

2 1.1 0.4 1.5 3 1.14 0.068 1.208 0.285 0.146 0.431 0.444 0.459 0.903 0.054 0.057 0.111 0.27 0.31 0.58

3 0.315 0.27 0.585 4 0.45 0.54 0.99 0.09 0.11 0.2 0.68 0.545 1.225 0.04 0.07 0.11 0.023 0.253 0.276

0.882 0.777 1.659

0.396 0.348 0.744

0.212 0.288 0.5

0.234 0.234 0.468

1.00 0.48 0.72 1.200

0.8 1.2 2.000

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. Desember 2020 NILAI

Kua
TARGET Kua
REALISASI PENG
Bi CAPAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK l/ AK l/ Bia HITU
Kuant/ Output Waktu ay Kuant/ Output Waktu AN
Mut Mut ya NGAN SKP
1 2 3 4 5 6 a
7 8 9 10 11 12 13 14
u u
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.162 54 Tindakan 100 12 bln - 0.162 54 Laporan 70 12 bln - 246.00 82.00
###
2 Melakukan anamesa klien/ pasien pada kasus Fisiologi tanpa masalah 0.41 51 Tindakan 100 12 bln - 0.408 51 Tindakan 70 12 bln - 246.00 82.00
###
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologi bermasalah 0.16 53 Tindakan 100 12 bln - 0.16 53 Tindakan 68 12 bln - 244.00 81.33
###

Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium melakukan pengambilan bahan labor,melakukan

4 0.102 34 Pasien 100 12 bln - 0.102 34 Pasien 68 12 bln - 244.00 81.33
pengambilan darah vena ###

5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.285 57 Kegiatan 100 12 bln - 0.285 57 Kegiatan 68 12 bln - 244.00 81.33
###
6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.270 54 Kegiatan 100 12 bln - 0.270 54 Kegiatan 68 12 bln - 244.00 81.33

7 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.378 54 Rencana 100 12 bln - 0.378 54 Rencana 68 12 bln - 244.00 81.33

8 Melakukan persiapan pelayanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah 0.275 55 Kegiatan 100 12 bln - 0.275 55 Kegiatan 68 12 bln - 244.00 81.33

9 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.399 57 Kegiatan 100 12 bln - 0.399 57 Kegiatan 68 12 bln - 244.00 81.33

10 Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah persalinan kala I 0.17 34 Pasien 100 12 bln - 0.17 34 Pasien 68 12 bln - 244.00 81.33

11 Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah persalinan kala II 0.17 34 Pasien 100 12 bln - 0.17 34 Pasien 68 12 bln - 244.00 81.33

12 Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah persalinan kala III 0.17 34 Pasien 100 12 bln - 0.17 34 Pasien 68 12 bln - 244.00 81.33
13 Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah persalinan kala IV 0.204 34 Pasien 100 12 bln - 0.204 34 Pasien 68 12 bln - 244.00 81.33
Melakukan Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah, ibu hamil,ibu Nifas,bayi baru
14 0.034 34 Pasien 100 12 bln - 0.034 34 Pasien 68 12 bln - 244.00 81.33
lahir,KB sederhana,hormonal orok dan suntik
15 Melakukan KIE pasien secara Individu 0.116 58 Laporan 100 12 bln - 0.116 58 Laporan 68 12 bln - 244.00 81.33

16 Melakukan Konseling pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah 0.134 67 Jam 100 12 bln - 0.134 67 Jam 68 12 bln - 244.00 81.33
17 Melakukan Evaluasi Asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah 3.48 58 Laporan 100 12 bln - 3.48 58 Jam 68 12 bln - 244.00 81.33
18 Melakukan dokumentasi pada Asuhan kebidanan pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.448 56 Laporan 100 12 bln - 0.448 56 Laporan 68 12 bln - 244.00 81.33
19 Melaksanakan tugas jaga / shif di puskesmas 1.9 58 Jam 100 12 bln - 1.9 58 Jam 68 12 bln - 244.00 81.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

(tugas tambahan)

1 (tugas tambahan)

(kreatifitas)

2 (kreatifitas)

NILAI CAPAIAN SKP 81.60

(Baik)

Lewoleba, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Dominicus Mali
19670621 198903 1 009
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2020
1. YANG DINILAI
a. Nama Agnes Kewa Nilan, A.Md.Keb

b. N I P 19870605 201705 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda - III/a (01-04-2018)

d. Jabatan/Pangkat Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi Pusk.Waipukang/Dinkes Kab. Lembata

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama Dominicus Mali

b. N I P 19670621 198903 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I - III/d (01-04-2013)

d. Jabatan/Pangkat Kasie Fasilitas Pelayanan Kes & Peningkatan Mutu

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Herman Yoseph Taranpiraq,S.Kep.NS

b. N I P 19790723 200803 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I - III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata

RAHASIA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

RAHASIA
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

Dominicus Mali
19670621 198903 1 009
10. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Agnes Kewa Nilan, A.Md.Keb

19870605 201705 2 002 11. DITERIMA TANGGAL,13 Januari 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Herman Yoseph Taranpiraq,S.Kep.NS

19790723 200803 1 001
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.60 x 60 % 48.96

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4. Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 399.00

Nilai rata-rata 79.80 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40 % 31.92

NILAI PRESTASI KERJA 80.88

(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

RAHASIA
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Lembata No.01 Telp. (0383) - 2343352

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT
NOMOR : / KP.PAK / KES / 2014
Masa Penilaian : 01 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEMBATA

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ludgardis Sabu
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) 19800616 200112 2 004
3 Nomor Seri KARPEG L.091705
4 Tempat/Tanggal Lahir Kalikasa,16 Juni 1980
5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pengatur Tk.I- II/d ( )
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kredit D III Keperawatan
8 Jabatan Perawat Perawat Pelaksana
9 Masa Kerja Gol. LAMA 04 Thn 00 Bln
BARU 06 Thn 00 Bln
10 Unit Kerja Puskesmas Waiknuit
II. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 25 - 25
(1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
Gelar/Ijasah
(2) Pendidikan dan latihan dan mendapat Surat - - -
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
(3) Pendidikan dan latihan Prajabatan Golongan II 1.5 - 1.5
b. Kegiatan Pelayanan Keperawatan 72.475 6.701 79.176
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - - -
d. Kegiatan Pengembangan Profesi - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 98.975 6.701 105.676
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas 1.700 1.700
Perawat
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.700 0.000 1.700
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100.675 6.701 107.376
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat/Golongan Penata Muda - III/a TMT : 01 April 2014

DITETAPKAN : LEWOLEBA
PADA TANGGAL : JANUARI 2014

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LEMBATA,

DRS. PETRUS TODA ATAWOLO, M.Si

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19590316 197802 1 002
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN Regional X di Denpasar

Tembusan disampaikan kepada :

1 Sdri.Emiliana Penaten Miku, A.Md.Kep di tempat.
2 Direktur RSUD Lewoleba di Lewoleba
3 Sekretariat Tim Penilai AK Jafung Perawat Dinkes Kabupaten Lembata.
4 Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit.
5 Kepala BKD Kabupaten Lembata di Lewoleba.
 3.079 4.805
2.274
7.079

67.845 0.175
0.175
0.35