FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. RETNO SATRIA 1 Nama RUZIANA, Amd.Keb

2 NIP 19850228 201102 1 001 2 NIP 19850517 201704 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang - / (II/c)
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS PUSAKO 4 Jabatan PELAKSANA BIDAN
5 Unit Kerja PUSKESMAS PUSAKO 5 Unit Kerja PUSKESMAS PUSAKO
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.551 551 kegiatan 100 12 bulan -
Melaksanakan anamnesa pada pasien / klien pada kasus Fisiologis tanpa kegiatan
2 masalah 0.441 551 100 12 bulan -

Melaksanakan anamnesa pada pasien / klien pada kasus patologis kegiatan

3 kegawatdaruratan kebidanan 0.072 36 100 12 bulan -

Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa kegiatan
4 masalah 4.408 551 100 12 bulan -

Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien/klien pada kasus patologis kegiatan

5 kegawatdaruratan kebidanan 0.072 36 100 12 bulan -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus kegiatan
6 fisiologis tanpa masalah 2.755 551 100 12 bulan -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus kegiatan
7 patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.072 36 100 12 bulan -

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa kegiatan
8 masalah 2.755 551 100 12 bulan -

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegiatan
9 kegawatdaruratan kebidanan 0.072 36 100 12 bulan -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa kegiatan
10 masalah 3.857 551 100 12 bulan -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan patologis kegawatdaruratan kegiatan

11 kebidanan 0.108 36 100 12 bulan -

12 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2.755 551 kegiatan 100 12 bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Mempersiapkan pasien/ klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan
13 0.144 36 100 12 bulan -

14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 3.857 551 kegiatan 100 12 bulan -
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan
15 0.108 36 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien/ klien untuk kasus fisiologis tanpa kegiatan
16 masalah pada persalinan kala I 0.180 36 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien/ klien untuk kasus fisiologis tanpa kegiatan
17 masalah pada persalinan kala II 0.180 36 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien/ klien untuk kasus fisiologis tanpa kegiatan
18 masalah pada persalinan kala III 0.180 36 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien/ klien untuk kasus fisiologis tanpa kegiatan
19 masalah pada persalinan kala IV 0.216 36 100 12 bulan -

20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil kasus fisiologis 0.036 36 kegiatan 100 12 bulan -

21 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas kasus fisiologis 0.036 36 kegiatan 100 12 bulan -

22 Melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir kasus fisiologis 0.036 36 kegiatan 100 12 bulan -

23 Melakukan asuhan kebidanan pada akseptor KB sederhana kasus fisiologis 0.036 36 kegiatan 100 12 bulan -
Melakukan asuhan kebidanan pada akseptor kontrasepsi hormonal kasus kegiatan
24 fisiologis 0.136 136 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada akseptor kontrasepsi suntik kasus fisiologis kegiatan
25 0.136 136 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi remaja kasus fisiologis kegiatan
26 0.093 31 100 12 bulan -

27 Melakukan asuhan kebidanan pada bayi dan balita kasus fisiologis 1.653 551 kegiatan 100 12 bulan -
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan
28 0.040 31 100 12 bulan -

29 Melakukan KIE klien/ paseien secara individu 0.441 551 kegiatan 100 12 bulan -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien ada kasus fisiologis tanpa kegiatan
30 masalah 3.306 551 100 12 bulan -

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien ada kasus patologis kegiatan
31 kegawatdaruratan kebidanan 0.009 31 100 12 bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/ pasien ada kasus kegiatan
32 fisiologis tanpa masalah 0.025 31 100 12 bulan -

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/ pasien ada kasus kegiatan
33 patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.009 31 100 12 bulan -

JUMLAH 28.775

Pusako, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. RETNO SATRIA RUZIANA, Amd.Keb

NIP. 19850228 201102 1 001 NIP. 19850517 201704 2 014
 0.001

0.0008

0.002

0.008

0.002

0.005

0.002

0.005

0.002

0.007

0.003

0.005
 0.004

0.007

0.003

0.005

0.005

0.005

0.006

0.001

0.001

0.001

0.001

0.001

0.001

0.003

0.003

0.0013

0.0008

0.006

0.0003
0.0008

0.0003
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.54 x 60% 46.52

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 381

8. Nilai rata – rata 76.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.20 x 40% 30.48

77.00

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS PUSAKO BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2018

1. YANG DINILAI

a.      N a m a RUZIANA, Amd.Keb

b.      N I P 19850517 201704 2 014

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT - / (II/c)

d.      Jabatan/Pekerjaan PELAKSANA BIDAN

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS PUSAKO

drg. RETNO SATRIA
NIP. 19850228 201102 1 001
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a drg. RETNO SATRIA

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19850228 201102 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / (III/c)

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS PUSAKO

RUZIANA, Amd.Keb
NIP. 19850517 201704 2 014
e.      Unit Organisasi PUSKESMAS PUSAKO

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. R. TONNY CHANDRA A, M.Kes

b.      N I P 19620904 199603 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA / (IV/c)

dr. H. R. TONNY CHANDRA A, M.Kes
NIP. 19620904 199603 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. SIAK

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. RETNO SATRIA 1 Nama RUZIANA, Amd.Keb

2 NIP 19850228 201102 1 001 2 NIP 19850517 201704 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang - / (II/c)
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS PUSAKO 4 Jabatan PELAKSANA BIDAN
5 Unit Kerja PUSKESMAS PUSAKO 5 Unit Kerja PUSKESMAS PUSAKO
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.478 478 kegiatan 100 12 bulan -
Melaksanakan anamnesa pada pasien / klien pada kasus Fisiologis tanpa kegiatan
2 masalah 0.382 478 100 12 bulan -

Melaksanakan anamnesa pada pasien / klien pada kasus patologis kegiatan

3 kegawatdaruratan kebidanan 0.080 40 100 12 bulan -

Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa kegiatan
4 masalah 3.824 478 100 12 bulan -

Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien/klien pada kasus patologis kegiatan

5 kegawatdaruratan kebidanan 0.080 40 100 12 bulan -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus kegiatan
6 fisiologis tanpa masalah 2.390 478 100 12 bulan -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus kegiatan
7 patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.080 40 100 12 bulan -

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa kegiatan
8 masalah 2.390 478 100 12 bulan -

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegiatan
9 kegawatdaruratan kebidanan 0.080 40 100 12 bulan -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa kegiatan
10 masalah 3.346 478 100 12 bulan -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan patologis kegawatdaruratan kegiatan

11 kebidanan 0.120 40 100 12 bulan -

12 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2.390 478 kegiatan 100 12 bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Mempersiapkan pasien/ klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan
13 0.160 40 100 12 bulan -

14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 3.346 478 kegiatan 100 12 bulan -
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan
15 0.120 40 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien/ klien untuk kasus fisiologis tanpa kegiatan
16 masalah pada persalinan kala I 0.200 40 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien/ klien untuk kasus fisiologis tanpa kegiatan
17 masalah pada persalinan kala II 0.200 40 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien/ klien untuk kasus fisiologis tanpa kegiatan
18 masalah pada persalinan kala III 0.200 40 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien/ klien untuk kasus fisiologis tanpa kegiatan
19 masalah pada persalinan kala IV 0.240 40 100 12 bulan -

20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil kasus fisiologis 0.040 40 kegiatan 100 12 bulan -

21 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas kasus fisiologis 0.040 40 kegiatan 100 12 bulan -

22 Melakukan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir kasus fisiologis 0.040 40 kegiatan 100 12 bulan -

23 Melakukan asuhan kebidanan pada akseptor KB sederhana kasus fisiologis 0.040 40 kegiatan 100 12 bulan -
Melakukan asuhan kebidanan pada akseptor kontrasepsi hormonal kasus kegiatan
24 fisiologis 0.142 142 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada akseptor kontrasepsi suntik kasus fisiologis kegiatan
25 0.142 142 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi remaja kasus fisiologis kegiatan
26 0.105 35 100 12 bulan -

27 Melakukan asuhan kebidanan pada bayi dan balita kasus fisiologis 1.434 478 kegiatan 100 12 bulan -
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan
28 0.046 35 100 12 bulan -

29 Melakukan KIE klien/ paseien secara individu 0.382 478 kegiatan 100 12 bulan -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien ada kasus fisiologis tanpa kegiatan
30 masalah 2.868 478 100 12 bulan -

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien ada kasus patologis kegiatan
31 kegawatdaruratan kebidanan 0.011 35 100 12 bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/ pasien ada kasus kegiatan
32 fisiologis tanpa masalah 0.028 35 100 12 bulan -

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/ pasien ada kasus kegiatan
33 patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.011 35 100 12 bulan -

JUMLAH 25.434

Pusako, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. RETNO SATRIA RUZIANA, Amd.Keb

NIP. 19850228 201102 1 001 NIP. 19850517 201704 2 014