FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Hj. DWI AGUSTINA FAJARWATI 1 Nama HENI ERNAWATI

2 NIP 19800822 200903 2 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA ( IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan BIDAN PERTAMA
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.002 0.6 300 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan pengkajian pada ibu hamil pathologis/penyakit penyerta
2 0.005 0.192 48 Laporan 100 12 Bulan -
(dengan jantung, DM, HIV dll)
3 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.002 0.6 300 Laporan 100 12 Bulan -

4 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.002 0.6 300 Laporan 100 12 Bulan -

Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

5 0.003 0.1152 48 Laporan 100 12 Bulan -
pathologis/penyakit penyerta (dengan jantung, DM, HIV dll)

6 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.003 0.9 300 Laporan 100 12 Bulan -

7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil pathologis 0.006 0.2304 48 Laporan 100 12 Bulan -

8 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.003 0.18 60 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau

9 0.005 0.048 12 Laporan 100 12 Bulan -
penyakit penyerta

10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.003 0.18 60 Laporan 100 12 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

11 kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai 0.002 2.932 1466 Laporan 100 12 Bulan -
dengan kebutuhan

Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan

12 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan 0.011 0.1056 12 Laporan 100 12 Bulan -
kebutuhan (penyuluhan di posyandu, kelas Bumil, Ibu Balita, PKPR dll)

Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas

13 0.011 0.1056 12 Laporan 100 12 Bulan -
patologis
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari Laporan
14 0.005 0.3 60 100 12 Bulan -
ke 7 paska kelahiran (KN2) ASKEB
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari Laporan
15 0.005 0.3 60 100 12 Bulan -
ke 28 paska kelahiran (KN3) ASKEB

16 Memfasilitasi konseling pra nikah 0.004 0.144 36 Laporan 100 12 Bulan -

17 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) 0.004 0.496 124 Laporan 100 12 bulan -

Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam

18 0.02 30.52 1526 Laporan 100 12 bulan -
rangka mewujudkan keluarga sehat

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi

19 0.008 0.0064 1 Laporan 100 12 Bulan -
Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi
20 0.007 0.0056 1 Laporan 100 12 BLN -
bawah kulit (AKBK)
Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan
21 0.006 0.1152 24 Laporan 100 12 BLN -
komplikasi penggunaan alat kontrasepsi
Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan
22 reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus (di Kelas Bumil, 0.02 0.224 14 Laporan 100 12 bulan -
posyandu dll)

23 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan 0.003 0.072 24 Laporan 100 12 bulan -
pencegahan komplikasi (P4K)
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS)
24 dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga 0.075 0.84 14 Laporan 100 12 bulan -
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi

Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu

25 dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga 0.05 0.16 4 Laporan 100 12 bulan -
Berencana (KB) (BIMTEK/MONEV ke Pustu)
Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen
26 0.004 4.8832 1526 100 12 bulan -
tasi
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Rencana
27 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan 0.04 0.032 1 Usulan 100 12 bulan -
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) Kegiatan

Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),

28 Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi (rekap laporan 0.03 0.024 1 DOK 100 12 bulan -
tahunan)
Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis,
hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau Laporan
29 0.003 0.072 24 100 12 bulan -
Rumah Sakit skrining
 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
30 consen t pada kasus dengan 0.002 0.12 60 Pasien 100 12 bulan -
penyulit/patologis/penyakit penyerta
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT
31 0.002 0.024 12 Pasien 100 12 bulan -

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

32 0.005 0.03 6 Pasien 100 12 bulan -

Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan

33 0.005 0.12 24 Pasien 100 12 bulan -
malnutrisi dengan kolaborasi (Bumil KEK)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 3 - 7 hari
34 0.003 0.18 60 Pasien 100 12 bulan -
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 8 - 28 hari
35 0.003 0.18 60 Pasien 100 12 bulan -
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 3)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 29 - 42 hari
36 0.003 0.18 60 Pasien 100 12 bulan -
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 4)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
37 0.002 0.12 60 Pasien 100 12 bulan -
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
38 0.002 0.12 60 Pasien 100 12 bulan -
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
39 0.002 0.12 60 Pasien 100 12 bulan -
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
40 menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan 0.006 0.36 60 Pasien 100 12 bulan -
(KPSP)
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
41 0.003 0.108 36 Pasien 100 12 bulan -
penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral
42 0.001 0.1 100 Pasien 100 12 bulan -
dan kondom
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
43 0.002 0.048 24 Pasien 100 12 bulan -
suntik
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
44 0.002 0.12 60 Pasien 100 12 bulan -
(SADANIS)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri
45 0.011 0.011 1 Pasien 100 12 bulan -
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
46 0.007 0.084 12 Pasien 100 12 bulan -
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain
sesuai penugasan
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan
47 tribulanan 0.012 0.144 12 DOK 100 12 bulan -

Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin

48 0.002 0.072 36 Pasien 100 12 bulan -
sesuai program pemerintah

49 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 1.526 1526 Formulir 100 12 bulan -

Melakukan tindakan pencegahan infeksi (cuci tangan, menggunakan

50 0.001 1.526 1526 Laporan 100 12 bulan -
APD)

50.2762

TARGET
NO IV. KEGIATAN UNSUR PENUNJANG / TAMBAHAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Tembilahan, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. DWI AGUSTINA FAJARWATI HENI ERNAWATI

19800822 200903 2 003 0