Format SKP Nani Juniarti Tahun 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Nani Juniarti
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19790608 200801 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.504 168 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
2 0.336 168 Lembar 100 12 Bulan -
###
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
3 0.168 168 Laporan 100 12 Bulan -
sesuai kesimpulan ###
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
4 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -
(PPIA) ###
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau
5 penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -
###
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.480 240 Laporan 100 12 Bulan -
###
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.620 124 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan

8 0.096 48 dokumen 100 12 Bulan -
malnutrisi dengan kolaborasi
###
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
9 0.240 48 Dokumen 100 12 Bulan -
kolaborasi ###
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

10 0.720 240 logbook 100 12 Bulan -
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
###
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.168 84 Laporan 100 12 Bulan -
###
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1.260 84 dokumen 100 12 Bulan -

###
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.420 84 dokumen 100 12 Bulan -

###
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.420 84 dokumen 100 12 Bulan -
###
TARGET
MUTU
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1.230 82 dokumen 100 12 Bulan -

###
Melakukan pengkajian pada ibu nifas
16 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
17 dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.444 148 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
18 persalinan (KF 2) 0.492 164 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
persalinan (KF 3)
19 0.492 164 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
20 0.486 162 Dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

21 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
###
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat

22 serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
kelahiran (KN 1)
23 0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
24 0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -
pasca kelahiran (KN 2) ###
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28

25 0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -
pasca kelahiran (KN 3)
###
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen

26 0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
Terpadu Balita Sakit (MTBS)
###
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
sesuai kebutuhan
27 ###
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten
(caten) 1.260 420 Laporan 100 12 Bulan -
28 ###
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 1.240 620 Laporan 100 12 Bulan -
29 ###
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1.440 720 Laporan 100 12 Bulan -
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
30 ###
TARGET
MUTU
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

0.336 24 Laporan 100 12 Bulan -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
31 ###
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai
0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
32 program pemerintah ###
Jumlah 16.688
Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Gunawan Nani Juniarti

198302162014121002 19790608 200801 2 009
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0.504 168 Laporan 100 12 Bulan -

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.252 84 Laporan
0.252 84 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu 0.336 168 Lembar 100 12 Bulan -
2 nifas 0.168 84 Lembar
0.168 84 Lembar 100 6 Bulan -

Merencanakan asuhan kebidanan kasus 0.168 168 Laporan 100 12 Bulan -
3 fisiologis 0.084 84 Laporan
sesuai kesimpulan 0.084 84 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -

4 0.184 92 Catatan
dari Ibu ke Anak (PPIA)
0.184 92 Catatan 100 6 Bulan -
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -
5 0.184 92 Catatan
dengan kolaborasi
0.184 92 Catatan 100 6 Bulan -
0.480 240 Laporan 100 12 Bulan -

6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.240 120 Laporan
0.240 120 Laporan 100 6 Bulan -
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu 0.620 124 Laporan 100 12 Bulan -
7 0.310 62 Laporan
hamil 0.310 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil 0.096 48 dokumen 100 12 Bulan -
8 dengan 0.048 24 dokumen
malnutrisi dengan kolaborasi 0.048 24 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan penanganan kasus 0.240 48 Dokumen 100 12 Bulan -

9 0.120 24 Dokumen
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
0.120 24 Dokumen 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 0.720 240 Dokumen 100 12 Bulan -
10 (KIE) tentang kesehatan ibu pada 0.360 120 Dokumen
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.360 120 Dokumen 100 6 Bulan -
0.168 84 dokumen 100 12 Bulan -
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
11 0.084 42 dokumen
fisiologis 0.084 42 dokumen 100 6 Bulan -
1.260 84 dokumen 100 12 Bulan -

12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.630 42 dokumen
0.630 42 dokumen 100 6 Bulan -
0.420 84 Laporan 100 12 Bulan -
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.210 42 Laporan
0.420 84 Laporan 100 12 Bulan -
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.210 42 Laporan
1.230 82 Laporan 100 12 Bulan -

15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.615 41 Laporan
0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -

16 0.186 62 Dokumen
TARGET REALISA
1 Melakukan pengkajian pada
2 ibu nifas 3 4 5 6 7 8 9
16 0.186 62 Dokumen
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan 0.444 148 Dokumen 100 12 Bulan -
17 0.222 74 Dokumen
(KF 1) 0.222 74 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari 0.492 164 dokumen 100 12 Bulan -
18 ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.246 82 dokumen
0.246 82 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.492 164 Dokumen 100 12 Bulan -
19 0.246 82 Dokumen
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.486 162 Laporan 100 12 Bulan -
20 0.243 81 Laporan
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
21 asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan 0.186 62 Laporan
pemberian ventilasi tekanan positif 0.186 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat
22 0.186 62 Laporan
tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6
0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
23 0.186 62 Laporan
0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
24 0.186 62 Laporan
hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 0.186 62 Laporan 100 6 Bulan -
0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
25 0.186 62 Laporan
hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada 0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
26 0.124 62 Laporan
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0.124 62 Laporan 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
(KIE)
27 0.186 62 Laporan
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 0.186 62 Laporan 100 12 Bulan -
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada 1.260 420 Laporan 100 12 Bulan -
28 Calon penganten (caten) 0.630 210 Laporan
0.630 210 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 1.240 620 Laporan 100 12 Bulan -
29 0.620 310 Laporan
suntik 0.620 310 Laporan 100 12 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 1.440 720 Laporan 100 12 Bulan -
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
30 0.720 360 Laporan
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.720 360 Laporan 100 12 Bulan -
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pemetaan sasaran pada individu 0.336 24 Laporan 100 12 Bulan -

31 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.168 12 Laporan
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.168 12 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap 0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
32 0.124 62 Laporan
rutin sesuai program pemerintah 0.124 62 Laporan 100 12 Bulan -
16.688
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.344
TARGET REALISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
8.344
Nilai Capaian SKP
8.344
0.792
0.396
N KERJA
L
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
78 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 253.00 84.33
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 253.00 84.33
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67

REALISASI NILAI
10 11 12 13 14
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 254.00 84.67

REALISASI NILAI
10 11 12 13 14
84.67
(Baik)
Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
dr. Gunawan
198302162014121002
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.67 x 60% 50.80
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)
2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 78 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 395
8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60
82.40
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAWA
Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P
Nani Juniarti
19790608 200801 2 009
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
a. N a m a
b. N I P

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
e. Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
a. N a m a Nani Juniarti
b. N I P 19790608 200801 2 009
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III a
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Gunawan
b. N I P 198302162014121002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
a. N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. N I P 19780424 200604 1017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Nani Juniarti
NIP : 19790608 200801 2 009
NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.67 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 395
8. Nilai rata - rata 79.00 (Baik)

N PERILAKU PNS
NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI
Kepala Puskesmas Kepuh
dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH
Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola

kualitas pelayanan operasional rutin
puskesmas Puskesmas
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x

Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan
Laboratorium pelayanan penerima
kesehatan sesuai pelayanan
dengan standar Puskesmas ≥ 80%
Neneng Susanah Penanggung 1) Klien ,keluarga 2) Indeks x

Jawab UKM dan masyarakat Kepuasan
Esensial, dan mendapatkan Masyarakat
Keperawatan asuhan pelayanan penerima
kesehatan kesehatan sesuai pelayanan
Masyarakat dengan standar Puskesmas ≥ 80%
Nani Juniarti Bidan Pelaksana Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya x

lanjutan/Mahir pelayanan pelayanan Pelayanan Program
Kesehatan Ibu di Kesehatan Kebidanan Pemerintah di
Puskesmas Reproduksi Komunitas di Puskesmas
Perempuan Puskesmas
dan Keluarga
Berencana di
Puskesmas
E JA/JF DI BAWAH JPT
JPT:
an masyarakat
INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
3) Tersedianya 4) Tersedianya 5) Terlaksananya 6) 7) Terpenuhinya 8) Meningkatnya

obat dan bahan alat kesehatan rencana Terlaksananya jasa pelayanan akuntabilitas
medis habis pakai yang layak fungsiaksi/inisiatif direktif pimpinan tenaga kinerja
(BMHP) strategis dalam yang sesuai kesehatan Puskesmas
rangka dengan sasaran
pencapaian kinerja
target Perjanjian organisasi,
Kinerja perjanjian
Puskesmas kinerja, tugas
pokok jabatan
Kepala
3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya x x
Puskesmas x 5) Ternilainya
obat dan BMHP alat kesehatan Kinerja
yang digunakan sesuai dengan Puskesmas
dalam pelayanan standar minimal (PKP) untuk
UKP, kefarmasian yang kegiatan
dan laboratorium dipersyaratkan Pelayanan UKP,
mencukupi dalam Peraturan Kefarmasian dan
Menteri Kesehatan Laboratorum ≥
Nomor 43 Tahun 80%
2019 tentang
Puskesmas.
3) Terpenuhinya x x x x 5) Ternilainya
obat dan BMHP Kinerja
yang digunakan Puskesmas
dalam pelayanan (PKP) untuk
UKM dan kegiatan
keperawatan Pelayanan UKM
Kesehatan Esensial, UKM
Masyarakat Pengembangan
dan
Keperawatan
kesehatan
Masyarakat ≥
80%
x x
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama Nani Juniari Nama
NIP 19790608 200801 2 009 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas
1 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di Puskesmas Kualitas
pelayanan puskesmas
Waktu
Kuantitas
2
Kualitas
Waktu
Kuantitas
3 Kualitas
Waktu
Kuantitas
4
Kualitas
Waktu
Kuantitas
5 Kualitas
Waktu
Kuantitas
6
Kualitas
Waktu
Kuantitas
7 Kualitas
Waktu
Kuantitas
8
8
Kualitas
Waktu
Kuantitas
9 Kualitas
Waktu
Kuantitas
10
Kualitas
Waktu
Kuantitas
11
Kualitas
Waktu
Kuantitas
12 Kualitas
Waktu
Kuantitas
13 Kualitas
13
Waktu
Kuantitas
14
Kualitas
Waktu
Kuantitas
15 Kualitas
Waktu
Kuantitas
16 Kualitas
Waktu
Kuantitas
17
Kualitas
Waktu
Kuantitas
18 Kualitas
18
Waktu
Kuantitas
19 Kualitas
Waktu
Kuantitas
20
Kualitas
Waktu
Kuantitas
21
Kualitas
Waktu
Kuantitas
22
Kualitas
Waktu
Kuantitas
23
23
Kualitas
Waktu
Kuantitas
24
Kualitas
Waktu
Kuantitas
25 Kualitas
Waktu
Kuantitas
26
Kualitas
Waktu
Kuantitas
27
Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan Kesehatan

28 Reproduksi Perempuan
pelayanan puskesmas dan Keluarga Berencana di Puskesmas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan Kesehatan
pelayanan puskesmas dan Keluarga Berencana di Puskesmas Kualitas
Waktu
Kuantitas
29
Kualitas
Waktu
Kuantitas
30
Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelayanan Kebidanan

31
pelayanan puskesmas Komunitas di Puskesmas Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Program

32 Kualitas
pelayanan puskesmas Pemerintah di Puskesmas
Waktu
Pegawai Yang dinilai

Nani Juniari
19790608 200801 2 009
RENCANA
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(6)
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian pada ibu

84 Laporan
hamil fisiologis yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan

100 %
pengkajian pada ibu hamil fisiologis yang dibuat
Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Lembar Melakukan Pemeriksaan

laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil,
84 Lembar
ibu bersalin dan ibu nifas
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Lembar Melakukan

Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum
100 %
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
yang dibuat

Jumlah Laporan Merencanakan asuhan
kebidanan kasus fisiologis 84 Laporan
sesuai kesimpulan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Merencanakan

asuhan kebidanan kasus fisiologis 100 %
Jumlah Catatan Melakukan Pencegahan

Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)yang 92 Catatan
dibuat
Prosentase kesesuaian Catatan Melakukan

Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke 100 %
Anak (PPIA)yang dibuat
Jumlah Catatan Melakukan deteksi dini terhadap

penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu 92 Catatan
hamil dengan kolaborasi yang dibuat
Prosentase Catatan Melakukan deteksi dini

terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit 100 %
pada ibu hamil dengan kolaborasi yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan imunisasi Tetanus

120 Laporan
Toxoid (TT/DT) yang dibuat

100 %
imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) yang dibuat
Jumlah Laporan Melaksanakan kegiatan asuhan

62 Laporan
pada kelas Ibu hamil yang dibuat
Prosentase Laporan Melaksanakan kegiatan

100 %
asuhan pada kelas Ibu hamil yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan penatalaksaan

pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan 24 dokumen
kolaborasi yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan
penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 100 %
dengan kolaborasi yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan penanganan kasus

kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 24 Dokumen
yang dibuat

penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 100 %
Jumlah Logbook Memberikan Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
120 logbook
ibu pada individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Logbook Memberikan

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
100 %
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan yang dibuat

42 Laporan
bersalin fisiologis yang dibuat

pengkajian pada ibu bersalin fisiologis yang 100 %
dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala I

42 dokumen
persalinan fisiologis yang dibuat

100 %
asuhan Kala I persalinan fisiologis yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala II

42 dokumen

100 %
asuhan Kala II persalinan fisiologis yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala III

42 dokumen
Persalinan fisiologis yang dibuat

asuhan Kala III Persalinan fisiologis yang 100 %
dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala IV

41 dokumen

100 %
asuhan Kala IV Persalinan fisiologis yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan asuhan kebidanan

masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 62 Laporan
dibuat

asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 100 %
pasca persalinan (KF 2) yang dibuat

masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
74 Laporan
pasca persalinan (KF 1)
yang dibuat

asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
100 %
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
yang dibuat

yang dibuat


masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 82 Laporan
3) yang dibuat

Jumlah Dokumen Melakukan asuhan bayi baru

81 Dokumen
lahir normal yang dibuat

100 %
asuhan bayi baru lahir normal yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan penanganan awal

kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan
62 Laporan
jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan
positif yang dibuat

penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
100 %
melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian
ventilasi tekanan positif yang dibuat

kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta
62 Laporan
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
yang dibuat

penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali
100 %
pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih
dan keringyang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan pelayanan

neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran 62 Dokumen
(KN 1) yang dibuat
asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam 100 %
pasca kelahiran (KN 1) yang dibuat

neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca 62 Dokumen
kelahiran (KN 2) yang dibuat

asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari 100 %
ke 7 pasca kelahiran (KN 2) yang dibuat


Jumlah Laporan Melakukan anamnesa dan

pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu 210 Laporan
Balita Sakit (MTBS) yang dibuat

anamnesa dan pemeriksaan pada klien
100 %
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) yang
dibuat
Jumlah Laporan Memberikan Komunikasi

62 Laporan
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Memberikan

100 %
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
Jumlah Laporan Memberikan imuniasi Difteri

Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten) 210 Laporan
yang dibuat
imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
100 %
penganten (caten)
yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan pelayanan Keluarga

310 Laporan
Berencana (KB) suntik yang dibuat

pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik yang 100 %
dibuat

reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 360 Laporan
(KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
Prosentase kesesuaian Memberikan Komunikasi

reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 100 %
kebutuhanyang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan pemetaan sasaran

pada individu (WUS/PUS/Keluarga
12 Laporan
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/
bayi dan balita) yang dibuat

pemetaan sasaran pada individu
100 %
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan pemberian

imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program 62 Laporan
pemerintah yang dibuat

pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 100 %
program pemerintah yang dibuat
Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

9
sederhana di area anak

10
sederhana di area maternitas

11
sederhana di area komunitas

12
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

18
kebutuhan eliminasi

19
kebutuhan mobilisasi
12.5
37.5
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nani Juniari Nama : Karto,S.Sos
NIP : 19790608 200801 2 009 NIP : 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###
(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021
BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di Puskesmas Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 84 Laporan 0.252 0.003
###
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum

2 84 Lembar 0.168 0.002
###
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

3 84 Laporan 0.084 0.001
###
sesuai kesimpulan
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke

4 92 Catatan 0.184 0.002
###
Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau

5 penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 92 Catatan 0.184 0.002
###
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 120 Laporan 0.240 0.002

###
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 62 Laporan 0.310 0.005
###
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
8 24 dokumen 0.048 0.002
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
9 24 Dokumen 0.120 0.005
dengan kolaborasi

10 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 120 logbook 0.360 0.003
dengan kebutuhan
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 42 Laporan 0.084 0.002
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 42 dokumen 0.630 0.015
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 42 dokumen 0.210 0.005
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 42 dokumen 0.210 0.005
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 41 dokumen 0.615 0.015

16 62 Laporan 0.186 0.003
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai

17 dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 74 Laporan 0.222 0.003
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

18 Pelayanan Kesehatan Anak pasca persalinan (KF 2) 82 Laporan 0.246 0.003
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42

19 82 Laporan 0.246 0.003

20 81 Dokumen 0.243 0.003
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia

21 melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi 62 Laporan 0.186 0.003
tekanan positif
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali

22 pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 62 Laporan 0.186 0.003
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48

jam pasca kelahiran (KN 1)
23 62 Dokumen 0.186 0.003
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -

24 62 Dokumen 0.186 0.003
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -

25 62 Dokumen 0.186 0.003
hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
26 62 Laporan 0.124 0.002
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

27 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 62 Laporan 0.186 0.003
sesuai kebutuhan
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
28 Reproduksi Perempuan penganten (caten) 210 Laporan 0.630 0.003
dan Keluarga Berencana di Puskesmas
29 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 310 Laporan 0.620 0.002

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
30 360 Laporan 0.720 0.002
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
Terlaksananya Pelayanan Kebidanan
31 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 12 Laporan 0.168 0.014
Komunitas di Puskesmas
menyusui/ bayi dan balita)
Terlaksananya Program Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin

32 62 Laporan 0.124 0.002
Pemerintah di Puskesmas sesuai program pemerintah
JUMLAH 8.344

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai
Nani Juniari Karto,S.Sos

19790608 200801 2 009 196409051987031004
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
Nama : Nani Juniari Nama : Karto,S.Sos
NIP : 19790608 200801 2 009 NIP : 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
VERIFIKASI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di Melakukan pengkajian pada ibu hamil

1 0.252
Puskesmas fisiologis
Melakukan Pemeriksaan laboratorium

pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu
2 bersalin dan ibu nifas 0.168
Merencanakan asuhan kebidanan kasus

3 fisiologis 0.084
sesuai kesimpulan
Melakukan Pencegahan Penularan

4 0.184
Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,

komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
5 0.184
dengan kolaborasi
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid

6 0.240
(TT/DT)
Melaksanakan kegiatan asuhan pada
7 0.310
kelas Ibu hamil
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil

8 dengan 0.048
Melakukan penanganan kasus

9 kegawatdaruratan maternal dengan 0.120
kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
10 0.360
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin

11 0.084
fisiologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan

12 0.630
fisiologis
Melakukan asuhan Kala II persalinan

13 0.210
fisiologis
Melakukan asuhan Kala III Persalinan

14 0.210
fisiologis
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan

15 0.615
fisiologis

16 0.186
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas

6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
17 0.222
persalinan (KF 1)

18 hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.246
hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3)
19 0.246

20 0.243
Melakukan penanganan awal

kegawatdaruratan asfiksia melalui
21 0.186
pembersihan jalan nafas dan pemberian
ventilasi tekanan positif
kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta
22 menjaga luka tali pusat tetap bersih dan 0.186
kering
Melakukan asuhan pelayanan neonatal

pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN
23 1) 0.186

24 pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran 0.186
(KN 2)

25 pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran 0.186
(KN 3)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan

26 pada klien Manajemen Terpadu Balita 0.124
Sakit (MTBS)

Edukasi (KIE)
27 tentang kesehatan anak pada 0.186
individu/keluarga
sesuai kebutuhan
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT)

28 Reproduksi Perempuan pada Calon penganten (caten) 0.630
Melakukan pelayanan Keluarga
29 0.620
Berencana (KB) suntik

Edukasi (KIE) tentang kesehatan
30 reproduksi perempuan dan Keluarga 0.720
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pemetaan sasaran pada

Terlaksananya Pelayanan Kebidanan individu (WUS/PUS/Keluarga
31 0.168
Komunitas di Puskesmas Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
Terlaksananya Program Melakukan pemberian imunisasi dasar

32 0.124
Pemerintah di Puskesmas lengkap rutin sesuai program pemerintah

Tim Penilai Angka Kredit
…………………………………..
Nip……………………….
RENCANA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nani Juniari Nama :
NIP : 19790608 200801 2 009 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Non Direct

1
pelayanan puskesmas
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di Puskesmas
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
2
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
3
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
4
Cascading
Non Direct
4
Cascading Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
5
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
6
Cascading Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
7
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
8
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
9
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
10
Cascading Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
11
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
12
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
13
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
14
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
15
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
16
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
17
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
18 0 Pelayanan Kesehatan Anak
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
19
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
20
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
21
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
22
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
23
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
24
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
25
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
26
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
27
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pelayanan Kesehatan

1) Meningkatnya kualitas Non Direct
pelayanan puskesmas Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
29
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
30
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelayanan Kebidanan Non Direct

31
pelayanan puskesmas Komunitas di Puskesmas Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Program Non Direct

32
pelayanan puskesmas Pemerintah di Puskesmas Cascading
Kualitas
Waktu
RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
84 Laporan
hamil fisiologis yang dibuat

100 %
pengkajian pada ibu hamil fisiologis yang dibuat
Jumlah Lembar Melakukan Pemeriksaan paraf atl.(catatan)

laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil,
84 Lembar
ibu bersalin dan ibu nifas
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Lembar Melakukan

Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum
100 %
yang dibuat
paraf atl.(catatan)
kebidanan kasus fisiologis 84 Laporan
Prosentase kesesuaian Laporan Merencanakan

asuhan kebidanan kasus fisiologis 100 %
paraf atl.(catatan)
Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)yang 92 Catatan
dibuat
Prosentase kesesuaian Catatan Melakukan
Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke 100 %
Anak (PPIA)yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Catatan Melakukan deteksi dini terhadap
penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil 92 Catatan
Prosentase Catatan Melakukan deteksi dini

terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada 100 %
ibu hamil dengan kolaborasi yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan imunisasi Tetanus
120 Laporan

100 %
imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melaksanakan kegiatan asuhan
62 Laporan
pada kelas Ibu hamil yang dibuat
Prosentase Laporan Melaksanakan kegiatan

100 %
asuhan pada kelas Ibu hamil yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan penatalaksaan
pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan 24 dokumen

penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 100 %
paraf atl.(catatan)
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 24 Dokumen
yang dibuat

penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 100 %

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Memberikan Komunikasi
120 logbook
ibu pada individu/keluarga sesuai dengan
Prosentase kesesuaian Logbook Memberikan

100 %
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan yang dibuat
paraf atl.(catatan)

42 Laporan
bersalin fisiologis yang dibuat

pengkajian pada ibu bersalin fisiologis yang 100 %
dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala I
42 dokumen

100 %
asuhan Kala I persalinan fisiologis yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala II
42 dokumen

100 %
asuhan Kala II persalinan fisiologis yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala III

42 dokumen

100 %
asuhan Kala III Persalinan fisiologis yang dibuat

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala IV
41 dokumen

100 %
asuhan Kala IV Persalinan fisiologis yang dibuat
paraf atl.(catatan)
dibuat

asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 100 %
persalinan (KF 2) yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan asuhan kebidanan paraf atl.(catatan)

masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
74 Laporan
yang dibuat
asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
100 %
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
yang dibuat
paraf atl.(catatan)
yang dibuat

asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 100 %
paraf atl.(catatan)
yang dibuat

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan bayi baru
81 Dokumen

100 %
asuhan bayi baru lahir normal yang dibuat

Jumlah Laporan Melakukan penanganan awal paraf atl.(catatan)
kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan
62 Laporan
jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan
positif yang dibuat
penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
100 %
melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian
paraf atl.(catatan)
kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga
62 Laporan
luka tali pusat tetap bersih dan kering
yang dibuat

penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali
100 %
pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih
dan keringyang dibuat
paraf atl.(catatan)
neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran 62 Dokumen
(KN 1) yang dibuat

asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam 100 %
paraf atl.(catatan)

paraf atl.(catatan)

Jumlah Laporan Melakukan anamnesa dan

pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu 210 Laporan
Balita Sakit (MTBS) yang dibuat

anamnesa dan pemeriksaan pada klien
100 %
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) yang
dibuat

62 Laporan
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
yang dibuat

100 %
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
Jumlah Laporan Memberikan imuniasi Difteri

Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten) 210 Laporan
yang dibuat

imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
100 %
penganten (caten)
yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan pelayanan Keluarga

310 Laporan

pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik yang 100 %
dibuat

reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 360 Laporan
Prosentase kesesuaian
kebutuhan yang dibuat Memberikan Komunikasi
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 100 %
Jumlah Laporan Melakukan pemetaan sasaran

pada individu (WUS/PUS/Keluarga
12 Laporan
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi
dan balita) yang dibuat

pemetaan sasaran pada individu
100 %
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan pemberian imunisasi
dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah 62 Laporan
yang dibuat

pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 100 %

PENETAPAN
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
Nama Nani Juniari Nama Karto,S.Sos
NIP 19790608 200801 2 009 NIP 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian

Kuantitas 84 Laporan
pada ibu hamil fisiologis yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di
1
pelayanan puskesmas Puskesmas
Kualitas Melakukan pengkajian pada ibu hamil 100 %
fisiologis yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Lembar Melakukan Pemeriksaan

laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu
Kuantitas 84 Lembar
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Lembar
Melakukan Pemeriksaan laboratorium
2
Kualitas pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu 100 %
bersalin dan ibu nifas
yang dibuat

Kuantitas kebidanan kasus fisiologis 84 Laporan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus
Kualitas 100 %
fisiologis

Kuantitas Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak 92 Catatan
(PPIA)yang dibuat
Prosentase kesesuaian Catatan

4 Melakukan Pencegahan Penularan
Kualitas 100 %
Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)yang
dibuat
4
Jumlah Catatan Melakukan deteksi dini

terhadap penyulit, komplikasi, atau
Kuantitas 92 Catatan
penyakit pada ibu hamil dengan
Prosentase Catatan Melakukan deteksi

dini terhadap penyulit, komplikasi, atau
5 Kualitas 100 %
penyakit pada ibu hamil dengan
Jumlah Laporan Melakukan imunisasi

Tetanus Toxoid (TT/DT) yang dibuat

6 Kualitas Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid 100 %
(TT/DT) yang dibuat
Prosentase Laporan Melaksanakan

Kuantitas kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 62 Laporan
yang dibuat
Prosentase Laporan Melaksanakan

7 Kualitas kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 100 %
yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan

Kuantitas penatalaksaan pada ibu hamil dengan 24 dokumen
malnutrisi dengan kolaborasi yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen

8 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil
Kualitas 100 %
dengan malnutrisi dengan kolaborasi
yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan

Kuantitas penanganan kasus kegawatdaruratan 24 Dokumen
maternal dengan kolaborasi yang dibuat
9
9 Melakukan penanganan kasus
Kualitas 100 %
kegawatdaruratan maternal dengan
Jumlah Logbook Memberikan

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Kuantitas tentang kesehatan ibu pada 120 logbook
individu/keluarga sesuai dengan
Prosentase kesesuaian Logbook
10 Memberikan Komunikasi Informasi dan
Kualitas Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu 100 %
pada individu/keluarga sesuai dengan
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian

pada ibu bersalin fisiologis yang dibuat
11 Prosentase kesesuaian Laporan

Kualitas Melakukan pengkajian pada ibu bersalin 100 %
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan

Kuantitas 42 dokumen
Kala I persalinan fisiologis yang dibuat
12 Prosentase kesesuaian Dokumen

Kualitas Melakukan asuhan Kala I persalinan 100 %

Kala II persalinan fisiologis yang dibuat

Kualitas Melakukan asuhan Kala II persalinan 100 %

Kala III Persalinan fisiologis yang dibuat
14
Kualitas Melakukan asuhan Kala III Persalinan 100 %

Kala IV Persalinan fisiologis yang dibuat

Kualitas Melakukan asuhan Kala IV Persalinan 100 %
Jumlah Laporan Melakukan asuhan

Kuantitas kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 62 Laporan
persalinan (KF 2) dibuat

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas
Kualitas 100 %
yang dibuat

kebidanan masa nifas 6 jam sampai
Kuantitas dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 74 Laporan
1)
yang dibuat
Kualitas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca 100 %
persalinan (KF 1)
yang dibuat

Kuantitas kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 82 Laporan

Kualitas 100 %
yang dibuat

Kuantitas kebidanan masa nifas hari ke 29-42 82 Laporan
19
Kualitas 100 %
yang dibuat

Kuantitas 81 Dokumen
bayi baru lahir normal yang dibuat

Kualitas Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 100 %
yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan penanganan

awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

21 Melakukan penanganan awal
Kualitas kegawatdaruratan asfiksia melalui 100 %
Jumlah Laporan Melakukan penanganan

awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
Kuantitas serta menjaga luka tali pusat tetap bersih 62 Laporan
dan kering
yang dibuat
22 Prosentase kesesuaian Laporan

Kualitas kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta 100 %
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan
keringyang dibuat

Kuantitas pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam 62 Dokumen

23 Melakukan asuhan pelayanan neonatal
Kualitas 100 %
pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN
1) yang dibuat

Kuantitas pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari 62 Dokumen

Kualitas 100 %
pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran
(KN 2) yang dibuat

Kuantitas pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari 62 Dokumen

Kualitas 100 %
pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca
Jumlah Laporan Melakukan anamnesa

Kuantitas dan pemeriksaan pada klien Manajemen 210 Laporan
Terpadu Balita Sakit (MTBS) yang dibuat

26 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan
Kualitas 100 %
pada klien Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS) yang dibuat

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan yang dibuat

27 Memberikan Komunikasi Informasi dan
Kualitas Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak 100 %
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
yang dibuat
Jumlah Laporan Memberikan imuniasi

Difteri Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten)
yang dibuat
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Prosentase kesesuaian Laporan

pelayanan puskesmas Memberikan imuniasi Difteri Tetanus
dan Keluarga Berencana di Puskesmas Kualitas 100 %
(DT) pada Calon penganten (caten)
yang dibuat
Terlaksananya pelayanan Kesehatan
pelayanan puskesmas
Jumlah Laporan Melakukan pelayanan

Kuantitas Keluarga Berencana (KB) suntik yang 310 Laporan
dibuat

29 Kualitas Melakukan pelayanan Keluarga 100 %

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan yang
dibuat
Prosentase kesesuaian Memberikan
30 Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi
Kualitas 100 %
perempuan dan Keluarga Berencana
Jumlah Laporan Melakukan pemetaan

sasaran pada individu
Kuantitas (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu 12 Laporan
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) yang dibuat

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelayanan Kebidanan Melakukan pemetaan sasaran pada
31
pelayanan puskesmas Komunitas di Puskesmas Kualitas individu (WUS/PUS/Keluarga 100 %
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan pemberian

Kuantitas imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 62 Laporan
1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Program Prosentase kesesuaian Laporan

32 Melakukan pemberian imunisasi dasar
pelayanan puskesmas Pemerintah di Puskesmas Kualitas 100 %
lengkap rutin sesuai program pemerintah
yang dibuat

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

19790608 200801 2 009 196409051987031004
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

NAMA : Nani Juniari NAMA
NIP. : 19790608 200801 2 009 NIP.
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda /III a PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir JABATAN
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan
pelayanan puskesmas Kesehatan Ibu di Puskesmas Jumlah Laporan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
Kuantitas 84 Laporan 84
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan pengkajian pada

Kualitas 100 % 100
ibu hamil fisiologis yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6
2
Jumlah Lembar Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada
Kuantitas ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 84 Lembar 84
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Lembar Melakukan Pemeriksaan

laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin
Kualitas 100 % 100
dan ibu nifas
yang dibuat
3
Jumlah Laporan Merencanakan asuhan kebidanan kasus
Kuantitas fisiologis 84 Laporan 84
Prosentase kesesuaian Laporan Merencanakan asuhan

Kualitas kebidanan kasus fisiologis 100 % 100

4
Jumlah Catatan Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit
Kuantitas 92 Catatan 92
dari Ibu ke Anak (PPIA)yang dibuat
Prosentase kesesuaian Catatan Melakukan Pencegahan

Kualitas 100 % 100
Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)yang dibuat
5
Jumlah Catatan Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
Kuantitas komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 92 Catatan 92
yang dibuat
Prosentase Catatan Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,

Kualitas komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 100 % 100
yang dibuat
6
Jumlah Laporan Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan imunisasi Tetanus

Kualitas 100 % 100
7
Jumlah Laporan Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas
Ibu hamil yang dibuat
Prosentase Laporan Melaksanakan kegiatan asuhan pada

Kualitas 100 % 100
kelas Ibu hamil yang dibuat
8
Jumlah Dokumen Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil
Kuantitas 24 dokumen 24
dengan malnutrisi dengan kolaborasi yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan penatalaksaan

Kualitas pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi yang 100 % 100
dibuat
9
Kuantitas 24 Dokumen 24
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan penanganan

Kualitas kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi yang 100 % 100
dibuat
10
Jumlah Logbook Memberikan Komunikasi Informasi dan
Kuantitas Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga 120 logbook 120
sesuai dengan kebutuhan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Logbook Memberikan Komunikasi

Kualitas Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 100 % 100
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan yang dibuat

11
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan pengkajian pada

Kualitas 100 % 100
ibu bersalin fisiologis yang dibuat
12
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala I persalinan
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan Kala I

Kualitas 100 % 100
13
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala II persalinan
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan Kala II

Kualitas 100 % 100
14
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala III Persalinan
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan Kala III

Kualitas 100 % 100
15
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala IV Persalinan
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan Kala IV

Kualitas 100 % 100
16
Jumlah Laporan Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan asuhan kebidanan

Kualitas 100 % 100
masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) yang dibuat
17
Jumlah Laporan Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6
Kuantitas jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 74 Laporan 74
yang dibuat

masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
Kualitas 100 % 100
(KF 1)
yang dibuat

18
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) yang dibuat

Kualitas 100 % 100
19
ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) yang dibuat

Kualitas 100 % 100
20
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan bayi baru

Kualitas 100 % 100
21
Kuantitas kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan jalan nafas 62 Laporan 62
dan pemberian ventilasi tekanan positif yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan penanganan awal

Kualitas kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan jalan nafas 100 % 100
dan pemberian ventilasi tekanan positif yang dibuat
22 Jumlah Laporan Melakukan penanganan awal

kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali
pusat tetap bersih dan kering
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan penanganan awal

Kualitas kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali 100 % 100
pusat tetap bersih dan keringyang dibuat
23
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan

Kualitas pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 100 % 100
1) yang dibuat
24
hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) yang dibuat

Kualitas pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran 100 % 100
(KN 2) yang dibuat

25
hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) yang dibuat

Kualitas pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran 100 % 100
(KN 3) yang dibuat
26
Jumlah Laporan Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan anamnesa dan

Kualitas pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit 100 % 100
(MTBS) yang dibuat
27
Jumlah Laporan Memberikan Komunikasi Informasi dan
Kuantitas Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 62 Laporan 62
sesuai kebutuhan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Memberikan Komunikasi

Kualitas Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 100 % 100
individu/keluarga sesuai kebutuhan yang dibuat
28 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan

pelayanan puskesmas Kesehatan Jumlah Laporan Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT)
Reproduksi Perempuan Kuantitas pada Calon penganten (caten) 210 Laporan 210
dan Keluarga Berencana di yang dibuat
Puskesmas
Prosentase kesesuaian Laporan Memberikan imuniasi Difteri
Kualitas Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten) 100 % 100
yang dibuat
29
Jumlah Laporan Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
(KB) suntik yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan pelayanan

Kualitas 100 % 100
Keluarga Berencana (KB) suntik yang dibuat
30 Jumlah Laporan Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
Prosentase kesesuaian Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Kualitas 100 % 100
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
31 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelayanan

pelayanan puskesmas Kebidanan Jumlah Laporan Melakukan pemetaan sasaran pada individu
Komunitas di Puskesmas Kuantitas (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 12 Laporan 12
menyusui/ bayi dan balita) yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan pemetaan

Kualitas sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu 100 % 100
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) yang dibuat

32 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Program
pelayanan puskesmas Pemerintah di Puskesmas Jumlah Laporan Melakukan pemberian imunisasi dasar
lengkap rutin sesuai program pemerintah yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan pemberian

Kualitas imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah yang 100 % 100
dibuat
NILAI AKHIR SKP
KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)
Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

NAMA : Karto,S.Sos
NIP. : 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d
JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Lembar 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Catatan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Catatan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
logbook 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
100
Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Kategori
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Kondisi normal
s
Kategori
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
Baik
k
Cukup
1 243 243 1 0 1 1 100%
Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.67
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.00
1. Orientasi Pelayanan 79.00
2. Integritas 79.00
3. Komitmen 78.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 79.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
(Nani Juniari) (Karto,S.Sos)

(19790608 200801 2 009) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Nani Juniari
19790608 200801 2 009
Penata Muda /III a
Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
Puskesmas Kepuh
SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
82.40

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
NAMA Nani Juniari NAMA Karto,S.Sos
NIP. 19790608 200801 2 009 NIP. 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda /III a PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon
TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71
Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

19790608 200801 2 009 196409051987031004
Range 3-4
Level yg diperoleh
3.3
3.2
3.4
3.3
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NAMA Nani Juniari NAMA Karto,S.Sos
NIP 19790608 200801 2 009 NIP 196409051987031004
PANGKAT/GOL Penata Muda /III a PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan
JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan/MJABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 98.69
JULI - DESEMBER 98.71
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.70
PREDIKAT (Baik)
CIREBON, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

19790608 200801 2 009 196409051987031004
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

NAMA : Nani Juniari
NIP : 19790608 200801 2 009
1
PANGKAT/GOL : Penata Muda /III a
JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.53
NILAI PERILAKU KERJA : 33.17
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.70 (Baik)
4 IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.70 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 8.344
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9
Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

19790608 200801 2 009 196409051987031004
Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
61.06 70.00 65.53
37.63 28.71 33.17
nilai integrasi 98.70

UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.67 x 60% 50.80 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - - Tangg
7. Jumlah 395
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik) ATAS KEBERATAN

82.40
KONVERSI NILAI 98.69
UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3. Komitmen 97.6 (Baik)
4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -
6. Jumlah 382.8
7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

98.71
NILAI INTEGRASI 98.70 Tangga
(Baik)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAW
PEMERINTAH KAB. CIREBON

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1.
1. a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
e. Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a. N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P
Nani Juniari
19790608 200801 2 009
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a. N a m a
b. N I P

19780424 200604 1 017
e. Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ……………….
JABAT PENILAI
AN
ASAN PEJABAT
EBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
Nani Juniari
19790608 200801 2 009
Golongan ruang, TMT Penata Muda /III a
Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
nisasi Puskesmas Kepuh
LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d
Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
BAT PENILAI
19780424 200604 1 017
Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Format SKP Nani Juniarti Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SKP Nani Juniarti Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1.260 84 dokumen 100 12 Bulan -

13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.420 84 dokumen 100 12 Bulan -

15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1.230 82 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Cirebon, 02 Januari 2021

dr. Gunawan Nani Juniarti

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

0.504 168 Laporan 100 12 Bulan -

0.168 84 Lembar 100 6 Bulan -

Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -

0.480 240 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan penanganan kasus 0.240 48 Dokumen 100 12 Bulan -

1.260 84 dokumen 100 12 Bulan -

1.230 82 Laporan 100 12 Bulan -

0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -

0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pemetaan sasaran pada individu 0.336 24 Laporan 100 12 Bulan -

Nilai Capaian SKP

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 254.00 84.67

Cirebon, 30 Juni 2021

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)