FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama EMLIN, SKM., M.KES 1 Nama Ningsih Verawati, S.Kep., Ns
2 NIP 19781110 199803 1 005 2 NIP 19890422 202012 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS, III/a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Calon Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Bone Rombo 5 Unit Kerja Puskesmas Bone Rombo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 42 Laporan 100 5 bulan -

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 30 Laporan 100 5 bulan -
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0 10 Laporan 100 5 bulan -
4 Melakukan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0 42 Laporan 100 5 bulan -
5 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0 42 Laporan 100 5 bulan -
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0 42 Laporan 100 5 bulan -
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu, (merumuskan, Menetapkan tindakan) 0 42 Rencana 100 5 bulan -
8 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Keluarga (merumuskan, Menetapkan tindakan) 0 30 Rencana 100 5 bulan -
9 Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0 42 Laporan 100 5 bulan -
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 0 15 Laporan 100 5 bulan -
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak 0 20 Laporan 100 5 bulan -
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada di area maternitas 0 15 Laporan 100 5 bulan -
13 Melakukan Perawatan Luka 0 36 Laporan 100 5 bulan -
14 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0 52 Laporan 100 5 bulan -
15 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada individu pasien 0 42 Laporan 100 5 bulan -
16 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0 20 Laporan 100 5 bulan -
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0 12 Laporan 100 5 bulan -
18 melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0 10 Laporan 100 5 bulan -
19 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 42 Laporan 100 5 bulan -
20 Melakukan Pendokumentasian tindakan keperawatan 0 42 Laporan 100 5 bulan -
Unsur Penunjang
21 Mengikuti 0 1 Sertifikat 100 5 bulan -
Seminar/Lokakarya Pelayanan Keperawatan
JUMLAH 0

Lemo, 8 Februari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

EMLIN, SKM., M.KES Ningsih Verawati, S.Kep., Ns

19781110 199803 1 005 19890422 202012 2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 20 Mei s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 42 Laporan 100 5 bulan - 0 60 Laporan 80 5 bulan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 30 Laporan 100 5 bulan - 0 45 Laporan 80 5 bulan
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0 10 Laporan 100 5 bulan - 0 12 Laporan 80 5 bulan
4 Melakukan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0 42 Laporan 100 5 bulan - 0 60 Laporan 80 5 bulan
5 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0 42 Laporan 100 5 bulan - 0 60 Laporan 80 5 bulan
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0 42 Laporan 100 5 bulan - 0 60 Laporan 80 5 bulan
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu, (merumuskan, Menetapkan tindakan) 0 42 Rencana 100 5 bulan - 0 60 Rencana 80 5 bulan
8 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Keluarga (merumuskan, Menetapkan tindakan) 0 30 Rencana 100 5 bulan - 0 45 Rencana 80 5 bulan
9 Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0 42 Laporan 100 5 bulan - 0 45 Laporan 80 5 bulan
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 0 15 Laporan 100 5 bulan - 0 20 Laporan 80 5 bulan
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak 0 20 Laporan 100 5 bulan - 0 25 Laporan 80 5 bulan
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada di area maternitas 0 15 Laporan 100 5 bulan - 0 20 Laporan 80 5 bulan
13 Melakukan Perawatan Luka 0 36 Laporan 100 5 bulan - 0 50 Laporan 80 5 bulan
14 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0 52 Laporan 100 5 bulan - 0 75 Laporan 80 5 bulan
15 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada individu pasien 0 42 Laporan 100 5 bulan - 0 60 Laporan 80 5 bulan
16 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0 20 Laporan 100 5 bulan - 0 25 Laporan 80 5 bulan
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0 12 Laporan 100 5 bulan - 0 4 Laporan 80 5 bulan
18 melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0 10 Laporan 100 5 bulan - 0 12 Laporan 80 5 bulan
19 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 42 Laporan 100 5 bulan - 0 60 Laporan 80 5 bulan
20 Melakukan Pendokumentasian tindakan keperawatan 0 42 Laporan 100 5 bulan - 0 60 Laporan 80 5 bulan
Unsur Penunjang
21 Mengikuti Seminar/Lokakarya Pelayanan 0 1 Sertifikat 100 5 bulan - 0 1 Sertifikat 80 5 bulan
Keperawatan
JUMLAH

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

diklat/rapat
1
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Lemo, 31 Desem
Pejabat Pe

La Djumadil Akhma
19800401 2006
AIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI CAPAIAN

PENGHITUNGAN
Biaya SKP

12 13 14

- 298.86 99.62
- 306.00 102.00
- 276.00 92.00
- 298.86 99.62
- 298.86 99.62
- 298.86 99.62
- 298.86 99.62
- 306.00 102.00
- 263.14 87.71
- 289.33 96.44
- 281.00 93.67
- 289.33 96.44
- 294.89 98.30
- 300.23 100.08
- 298.86 99.62
- 281.00 93.67
- 189.33 63.11
- 276.00 92.00
- 298.86 99.62
- 298.86 99.62

- 256.00 85.33

95.22
i Capaian SKP
(Sangat Baik)
Lemo, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai,

La Djumadil Akhmad Tiu, SKM

19800401 200604 1 021
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
95.22 x 60% 57.13

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 394

8. Nilai rata – rata 78.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.80 x 40% 31.52

88.65

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA JANGKA WAKTU

PUSKESMAS BONE ROMBO BULAN
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ningsih Verawati, S.Kep., Ns

b.      N I P 19890422 202012 2 013

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang CPNS, III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Calon Perawat Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi Puskesmas Bone Rombo

EMLIN, SKM., M.KES
19781110 199803 1 005 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a EMLIN, SKM., M.KES

10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19781110 199803 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang Penata Tk. I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Ningsih Verawati, S.Kep., Ns
19890422 202012 2 013 e.      Unit Organisasi Puskesmas Bone Rombo

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. H. MUHAMMAD KASRUL, M

b.      N I P 19600801 198903 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c

dr. H. MUHAMMAD KASRUL, M.Kes
19600801 198903 1 007
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
3.

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bu

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 20 Mei s/d 31 Desember 2019
YANG DINILAI

Ningsih Verawati, S.Kep., Ns

19890422 202012 2 013

CPNS, III/a

Calon Perawat Ahli Pertama

Puskesmas Bone Rombo

PEJABAT PENILAI

EMLIN, SKM., M.KES

19781110 199803 1 005

Penata Tk. I, III/d

Kepala Puskesmas

Puskesmas Bone Rombo

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. H. MUHAMMAD KASRUL, M.Kes

19600801 198903 1 007

Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Utara
II/d !!!/a angka
82,30 100