Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Sesuaikan
b. NIP : Sesuaikan
c. Pangkat/Gol.Ruang : II B, II C, II D
d. Jabatan : Perawat Pelaksana
e. Unit Kerja : Puskesmas Cipeundeuy
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Odih, SKM
b. NIP : 196809081989031008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I, III/d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Cipeundeuy
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Asep Jayanudin SKM,. MM Kes
b. NIP : 196609231995031001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I , III/d
d. Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Wilayah Cikalongwetan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat
BACK TO
MENU
UTAMA
 BACK
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2014

Nama Pegawai : Sesuaikan

NIP : Sesuaikan
Pangkat Golongan Ruang : II B, II C, II D
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Cipeundeuy

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT

TAHUN 2014
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sesuaikan 1 Nama Sesuaikan
2 NIP Sesuaikan 2 NIP Sesuaikan
3 Pangkat/Gol.Ruang Sesuaikan 3 Pangkat/Gol.Ruang II/ B, C, D
4 Jabatan Sesuaikan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Sesuaikan 5 Unit Kerja Sesuaikan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian lanjutan keperawatan pada keluarga 0.003 0 0 Laporan 100 12 Bulan
2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.001 0 0 Laporan 100 12 Bulan
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0 0 Laporan 100 12 Bulan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0 0 Tindakan 100 12 Bulan
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0 0 Tindakan 100 12 Bulan
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 0 0 Tindakan 100 12 Bulan
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.003 0 0 Tindakan 100 12 Bulan
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.001 0 0 Tindakan 100 12 Bulan
9 Melaksanakan penyuluhan dengan metoda sederhana 0.01 0 0 Laporan 100 12 Bulan
10 Melaksanakan pelatihan kader 0.006 0 0 Laporan 100 12 Bulan
11 Membimbing kader di lapangan 0.006 0 0 Laporan 100 12 Bulan
12 Melakukan pertolongan persalinan normal dengan episiotomi 0.008 0 0 Laporan 100 12 Bulan
13 Melaksanakan tugas anesthesi operasi kecil 0.002 0 0 Laporan 100 12 Bulan
14 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0 0 Laporan 100 12 Bulan
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0 0 Laporan 100 12 Bulan
16 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di pustu sebagai penanggungjawab 0.5 0 0 Semester 100 12 Bulan
Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di puskesmas sebagai penanggungjawab tugas jaga
17
sore/malam
0.1 0 0 Semester 100 12 Bulan

18 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan 0.012 0 0 Laporan 100 12 Bulan
19 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan 0.02 0 0 Laporan 100 12 Bulan
 20 Melaksanakan tugas siaga on call di puskesmas perawatan 0.008 0 0 Laporan 100 12 Bulan
21 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah di lapangan 0.5 0 0 Laporan 100 12 Bulan
22 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah sebagai ketua tim 0.5 0 0 Laporan 100 12 Bulan
23 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah sebagai anggota tim 0.25 0 0 Laporan 100 12 Bulan
1.937

Bandung Barat, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sesuaikan Sesuaikan
Sesuaikan Sesuaikan

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
Januari s/d Desember 2014
TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Melaksanakan Pengkajian lanjutan keperawatan pada keluarga 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan individu 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - #DIV/0!
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - #DIV/0!
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - #DIV/0!
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - #DIV/0!
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - 0 0 Tindakan 100 12 Bulan - #DIV/0!
9 Melaksanakan penyuluhan dengan metoda sederhana 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
10 Melaksanakan pelatihan kader 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
11 Membimbing kader di lapangan 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
12 Melakukan pertolongan persalinan normal dengan episiotomi 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
13 Melaksanakan tugas anesthesi operasi kecil 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
14 Melaksanakan tugas limpah 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
16 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di pustu sebagai penanggungjawab 0 0 Semester 100 12 Bulan - 0 0 Semester 100 12 Bulan - #DIV/0!
Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di puskesmas sebagai penanggungjawab 0 0 Semester 100 12 Bulan - 0 Semester 100 12 Bulan - #DIV/0!
17 0
tugas jaga sore/malam
18 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
19 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0!
20 Melaksanakan tugas siaga on call di puskesmas perawatan 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan #DIV/0!
21 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah di lapangan 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan #DIV/0!
22 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah sebagai ketua tim 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan #DIV/0!
23 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /wabah sebagai anggota tim 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 0 Laporan 100 12 Bulan #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Penerima hasil pekerjaan 1

(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Sesuaikan
Sesuaikan
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen w persen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

14
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
#DIV/0! BA 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
#DIV/0! CK 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
#DIV/0! TO 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
M
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
EN
#DIV/0!
U 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! UT 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! A 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! M 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! A 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
#DIV/0! 0 0 0 ### ### 100 76 ### 76 100 ### ### ###
0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
1
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 ###

#DIV/0! 0
#DIV/0!

Desember 2014
Penilai,
###

aikan
aikan
 ### ### ### ###
### ### ### ###
### ### ### ###

### ### ### ###

### ### ### ###
### ### ### ###
### ### ### ###
### ### ### ###
### ### ### ###
### ### ### ###
### ### ### ###
### ### ### ###

### ### ### ###

-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Sesuaikan

NIP : Sesuaikan

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2014
#DIV/0! sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik) Sesuaikan

Komitmen = 78.00 (Baik)

Disiplin = 78.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) Sesuaikan

Kepemimpinan = (Buruk) Sesuaikan

Jumlah = 390

Nilai Rata-rata = 78.00 (Baik)

BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT Januari s/d Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A Sesuaikan

b. NIP Sesuaikan

c. Pangkat, golongan ruang II/ B, C, D

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi Sesuaikan

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Sesuaikan

b. NIP 196306011985031008

c. Pangkat, golongan ruang Sesuaikan

d. Jabatan/Pekerjaan Sesuaikan

e. Unit Organisasi Sesuaikan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A drg. Hernawan Widjajanto, M.Kes

b. NIP 196402081989031008

c. Pangkat, golongan ruang Pembina TK I, IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! X 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 78.00 Baik

2. Integritas 78.00 Baik

3. Komitmen 78.00 Baik

4 Disiplin 78.00 Baik

b. Perilaku 5. Kerjasama 78.00 Baik

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00

Jumlah 390.00 0

Nilai Rata-rata 78.00 Baik

Nilai Perilaku kerja 78.00 X 40% 31.20

#DIV/0!
Nilai Prestasi Kerja
#DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

Sesuaikan
196306011985031008

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Sesuaikan
Sesuaikan

11. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
drg. Hernawan Widjajanto, M.Kes
196402081989031008
BACK TO
MENU
UTAMA
78

468