FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

dr. Hardi Gurning

,197407052006041014
Penata Tk.I III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Batang Beruh

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

TAR
NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

AK

KUANT/
OUTPUT

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

dasar pada keluarga ( AK. 0.003/ laporan )

0.300

100

lap

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

(AK. 0.001/rencana)

0.300

300

rencana

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

(AK. 0.001/rencana)

0.200

200

rencana

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan analisis sederhana pada individu ( AK.
0.001/rumusan)

0.050

50 rumusan

0.500

500 tindakan

0.400

400 tindakan

5
6

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I ( AK.

0.001/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II ( AK.
0.001/tindakan)

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III ( AK.

0.002/tindakan)

0.500

250 tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV

( AK.0.003/tindakan)

0.600

200 tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I

( AK.0.001/tindakan)

0.300

300 tindakan

10

Melakukan penyuluhan kepada keluarga ( AK.0.003/kegiatan)

0.300

100 kegiatan

11

Melaksanakan Tugas anastesi operasi kecil ( AK. 0.002 setiap

kali )

0.100

50

kali

12

Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi

sedang ( AK. 0.008 setiap kali )

0.240

30

kali

13

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

(AK.0.001 setiap kali)

0.150

150

kali

14

15

TAR
NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

AK

KUANT/
OUTPUT

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH

Pejabat Penilai

dr. Hardi Gurning

NIP. ,197407052006041014

3.940

Sei. Ayak, 3 Ja
Pegawai Negeri S

Ronnida

NIP. ,19790516

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ronnida Purba
,197905162010012016
Pengatur Tk. I, II/d
Perawat Pelaksana
Puskesmas Batang Beruh

TARGET
KUAL
WAKTU
/MUTU

BIAYA

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

###

TARGET
KUAL
WAKTU
/MUTU

BIAYA

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ronnida Purba
NIP. ,197905162010012016

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

1
2
3
4
5

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

dasar pada keluarga ( AK. 0.003/ laporan )
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
individu (AK. 0.001/rencana)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
individu (AK. 0.001/rencana)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana pada individu ( AK.
0.001/rumusan)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I ( AK.
0.001/tindakan)

Kuant/
Output

AK

Kual/ Mutu

0.300

100

100

0.300

300

100

0.200

200

100

0.050

50

100

0.500

500

100

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II ( AK.

0.001/tindakan)

0.400

400

100

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III ( AK.

0.002/tindakan)

0.500

250

100

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV

( AK.0.003/tindakan)

0.600

200

100

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I

( AK.0.001/tindakan)

0.300

300

100

10

Melakukan penyuluhan kepada keluarga

( AK.0.003/kegiatan)

0.300

100

100

11

Melaksanakan Tugas anastesi operasi kecil ( AK. 0.002

setiap kali )

0.100

50

100

12

Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi

sedang ( AK. 0.008 setiap kali )

0.240

30

100

13

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada

individu (AK.0.001 setiap kali)

0.150

150

100

14

15

16

17

TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

Kuant/
Output

AK

Kual/ Mutu

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1.
2.

TUGAS TAMBAHAN
KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

TARGET

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

12

0.300

100

12

0.300

300

12

0.200

12

12

###

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12

12

276.00

92.00

100

12

276.00

92.00

200

100

12

276.00

92.00

0.050

50

100

12

276.00

92.00

0.500

500

100

12

276.00

92.00

12

0.400

400

100

12

276.00

92.00

12

0.500

250

100

12

276.00

92.00

12

0.600

200

100

12

276.00

92.00

12

0.300

300

100

12

276.00

92.00

12

0.300

100

12

276.00

92.00

12

0.100

50

100

12

276.00

92.00

12

0.240

30

100

12

276.00

92.00

12

0.150

150

100

12

276.00

92.00

###

###

###

###

###

TARGET

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

3.940

92.00
-

92.00
(Sangat
Baik)

aian SKP

Sidikalang , 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

dr. Hardi Gurning

NIP. ,197407052006041014

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

89.44

60%

1. Orientasi Pelayanan

87

(Baik)

2. Integritas

82

(Baik)

3. Komitmen

80

(Baik)

4. Disiplin

80

(Baik)

5. Kerjasama

80

(Baik)

53.67

6. TANGGAPAN PEJ
ATAS KEBERATA

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

409

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

81.80
81.80

(Baik)
x

40%

32.72
86.39

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

(Baik)

7. KEPUTUSAN ATA
PENILAI ATAS KE

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PEMERINTAH KAB
DINAS KESEHATA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

dr. Hardi Gurning

,197407052006041014

10.

DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ronnida Purba

2.

,197905162010012016
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.Haposan Situmorang, Mars

,196406281990021001

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN
:02 Januari s/d 31 Desember 2014

YANG DINILAI
a. N a m a

Ronnida Purba

b. N I P

,197905162010012016

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pengatur Tk. I, II/d

d. Jabatan/Pekerjaan

Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi

Puskesmas Batang Beruh

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

dr. Hardi Gurning

b. N I P

,197407052006041014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Tk.I III/d

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi

Puskesmas Batang Beruh

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

dr.Haposan Situmorang, Mars

b. N I P

,196406281990021001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Tk.I IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Dinas

e. Unit Organisasi

Dinas Kesehatan

BUTIR KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga ( AK. 0.003/ laporan )

Laporan

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (AK. 0.001/rencana)

Laporan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu ( AK.
0.001/rumusan)

Rumusan

Merencanakan tindakan sederhana pada individu

Rencana

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I ( AK. 0.001/tindakan)

Tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II ( AK. 0.001/tindakan)

Tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III ( AK. 0.002/tindakan)

Tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV ( AK.0.003/tindakan)

Tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I ( AK.0.001/tindakan)

Tindakan

10

Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana ( AK. 0.01/program)

Laporan

11

Melakukan penyuluhan kepada keluarga ( AK.0.003/kegiatan)

Keluarga

12

Melaksanakan Tugas anastesi operasi kecil ( AK. 0.002 setiap kali )

Kali

13

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu (AK.0.001 setiap kali)

Pasien

14

Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi sedang ( AK. 0.008 setiap kali )

kali

15

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Kali

16

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan

Kali

17

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll)

Kali

18

Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Kali

19

Melaksanakan tugas limpah ( AK. 0.001 setiap kali )

kali

20
21

NO
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

0.003

Perawat Pelaksana

0.001

Perawat Pelaksana

0.001

Perawat Pelaksana

0.001

Perawat Pelaksana

0.001

Perawat Pelaksana

0.001

Perawat Pelaksana

0.002

Perawat Pelaksana

0.003

Perawat Pelaksana

0.001

Perawat Pelaksana

0.010

Perawat Pelaksana

0.003

Perawat Pelaksana

0.002

Perawat Pelaksana

0.001

Perawat Pelaksana

0.008

Perawat Pelaksana

0.250

Perawat Pelaksana

0.500

Perawat Pelaksana

0.250

Perawat Pelaksana

0.250

Perawat Pelaksana

0.001

Perawat Pelaksana

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI :
1

PUSKESMAS SEI. AYAK

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014

YANG DILNILAI
a.

Nama

Ronnida Purba

b.

NIP.

,197905162010012016

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pengatur Tk. I, II/d

d.

Jabatan Pekerjaan

Perawat Pelaksana

e.

Unit Organisasi

Puskesmas Batang Beruh

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

dr. Hardi Gurning

b.

NIP.

,197407052006041014

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Penata Tk.I III/d

d.

Jabatan Pekerjaan

Kepala Puskesmas

e.

Unit Organisasi

Puskesmas Batang Beruh

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Nama Atasan Pejabat Penilai

b.

NIP.

NIP Atasan Pejabat Penilai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pengkat Atasan Pejabat Penilai

d.

Jabatan Pekerjaan

Jabatan atasan pejabat penilai

e.

Unit Organisasi

Unit organisasi atasan pejabat penilai

UNSUR YANG DINILAI

a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

92.00

1. Orientasi Pelayanan

86

2. Integritas

88

3. Komitmen

80

4. Disiplin

80

5. Kerjasama

81

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0
415

8. Nilai Rata-rata

83.00

9. Nilai Perilaku Kerja

83.00

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .............

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal
7

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .............
8

REKOMENDASI

Tanggal, .............

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. Hardi Gurning

10

DITERIMA TANGGAL,

NIP. ,197407052006041014

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Ronnida Purba

Atasan Pejabat Penilai,

NIP. ,197905162010012016

Nama Atasan Pejabat Peni

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai

TASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

BULAN

JANUARI S/D DESEMBER 2014

Ronnida Purba
,197905162010012016
Pengatur Tk. I, II/d
Perawat Pelaksana
Puskesmas Batang Beruh

dr. Hardi Gurning

,197407052006041014
Penata Tk.I III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Batang Beruh

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP Atasan Pejabat Penilai
Pengkat Atasan Pejabat Penilai
Jabatan atasan pejabat penilai
Unit organisasi atasan pejabat penilai

ESTASI KERJA

JUMLAH
60%

55.20

40%

33.20
88.40
(Baik)

Tanggal, ......................................

Tanggal

Tanggal, ............................

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. Hardi Gurning

NIP. ,197407052006041014

11. Diterima tanggal, ..............

Atasan Pejabat Penilai,

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN A

:
PANGKAT/ GOL. RUANG:
NAMA / NIP

NO
1
2
3

URAIAN KEGIATAN
Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga ( AK. 0.003/ laporan )
Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada individu (AK.
0.001/rencana)
Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada individu (AK.
0.001/rencana)
Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada individu ( AK.
0.001/rumusan)

Melaksanakan tindakan keperawatan

dasar kategori I ( AK. 0.001/tindakan)

Melaksanakan tindakan keperawatan

kategori II ( AK. 0.001/tindakan)

Melaksanakan tindakan keperawatan

kategori III ( AK. 0.002/tindakan)

Melaksanakan tindakan keperawatan

kategori IV ( AK.0.003/tindakan)

Melaksanakan tindakan keperawatan

kompleks kategori I
( AK.0.001/tindakan)

10

Melakukan penyuluhan kepada

keluarga ( AK.0.003/kegiatan)

11

Melaksanakan Tugas anastesi operasi

kecil ( AK. 0.002 setiap kali )

12

Melaksanakan tugas
instrumentator/asisteren pada operasi
sedang ( AK. 0.008 setiap kali )

13

Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada individu (AK.0.001
setiap kali)

14
15

16

01

Ronnida Purba / ,197905162010012016

Pengatur Tk. I, II/d

02 03

04

05

06

07

08 09

10

11

12

NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

URAIAN KEGIATAN

01

02 03

04

05

06

07

08 09

10

11

12

ASISTEN APOTEKER
BULAN

: ...........................

TANGGAL
13

14 15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25 26

27

28

29

30 31

JML

TANGGAL
13

14 15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25 26

27

28

29

30 31

JML

JENJANG JABATAN
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PANGKAT / GOL. RUANG

Pengatur Muda, II/a
Pengatur Muda Tk. I, II/b
Pengatur, II/c
Pengatur Tk. I, II/d
Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I, III/b
Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d

JABATAN
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat

Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia

PANDUAN MENGISI SKP

1.

Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2.

Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bula
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.
Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3.

Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4.

Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 201

Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanak
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang di
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demi
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku ker
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarka
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori ya
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik
5.

Mengingat ini alah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu

ediakan dengan cara

ncul menu pilihan tugas

baiknya print terlebih dulu

isi 12 dengan satuan bulan

PUT, jangan terlalu rendah dan jangan

n baik, namun
k tercapai.

ian ditandatangani
k kerja tahun berjalan

bar dimana tiap-tiap

anggal kegiatan
gai hasil tahunan

erdasarkan mutu kerja

Perka BKN No. 1 Tahun 2013

n yang dilaksanakan oleh

salahan dalam melaksanakan

ukan oleh pegawai yang dinilai

ng digunakan adalah bulan.
etapi otomatis terisi

ahan yang diberikan. Demikian

ng adalah nilai perilaku kerja

00. Nilai ini diisi berdasarkan
bersangkutan.

Nilai Prestasi Kerja

nilai angka dan kategori yaitu

tuk kekurangan pasti ada