FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
dr. Hardi Gurning
,197407052006041014
Penata Tk.I III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Batang Beruh
NO
1
2
3
4
5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TAR
NO
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
AK
KUANT/
OUTPUT
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada keluarga ( AK. 0.003/ laporan )
0.300
100
lap
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
(AK. 0.001/rencana)
0.300
300
rencana
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
(AK. 0.001/rencana)
0.200
200
rencana
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana pada individu ( AK.
0.001/rumusan)
0.050
50 rumusan
0.500
500 tindakan
0.400
400 tindakan
5
6
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I ( AK.
0.001/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II ( AK.
0.001/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III ( AK.
0.002/tindakan)
0.500
250 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV
( AK.0.003/tindakan)
0.600
200 tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
( AK.0.001/tindakan)
0.300
300 tindakan
10
Melakukan penyuluhan kepada keluarga ( AK.0.003/kegiatan)
0.300
100 kegiatan
11
Melaksanakan Tugas anastesi operasi kecil ( AK. 0.002 setiap
kali )
0.100
50
kali
12
Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi
sedang ( AK. 0.008 setiap kali )
0.240
30
kali
13
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
(AK.0.001 setiap kali)
0.150
150
kali
14
15
TAR
NO
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
AK
KUANT/
OUTPUT
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
Pejabat Penilai
dr. Hardi Gurning
NIP. ,197407052006041014
3.940
Sei. Ayak, 3 Ja
Pegawai Negeri S
Ronnida
NIP. ,19790516
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ronnida Purba
,197905162010012016
Pengatur Tk. I, II/d
Perawat Pelaksana
Puskesmas Batang Beruh
TARGET
KUAL
WAKTU
/MUTU
BIAYA
100
12
100
12
100
12
100
12
100
12
100
12
100
12
100
12
100
12
100
12
100
12
100
12
100
12
###
TARGET
KUAL
WAKTU
/MUTU
BIAYA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Sei. Ayak, 3 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Ronnida Purba
NIP. ,197905162010012016
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
TARGET
NO
I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan
1
2
3
4
5
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada keluarga ( AK. 0.003/ laporan )
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
individu (AK. 0.001/rencana)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
individu (AK. 0.001/rencana)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis sederhana pada individu ( AK.
0.001/rumusan)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I ( AK.
0.001/tindakan)
Kuant/
Output
AK
Kual/ Mutu
0.300
100
100
0.300
300
100
0.200
200
100
0.050
50
100
0.500
500
100
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II ( AK.
0.001/tindakan)
0.400
400
100
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III ( AK.
0.002/tindakan)
0.500
250
100
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV
( AK.0.003/tindakan)
0.600
200
100
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
( AK.0.001/tindakan)
0.300
300
100
10
Melakukan penyuluhan kepada keluarga
( AK.0.003/kegiatan)
0.300
100
100
11
Melaksanakan Tugas anastesi operasi kecil ( AK. 0.002
setiap kali )
0.100
50
100
12
Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi
sedang ( AK. 0.008 setiap kali )
0.240
30
100
13
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
individu (AK.0.001 setiap kali)
0.150
150
100
14
15
16
17
TARGET
NO
I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan
Kuant/
Output
AK
Kual/ Mutu
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1.
2.
TUGAS TAMBAHAN
KREATIVITAS
Nilai Capaian SKP
TARGET
REALISASI
Waktu
Biaya
AK
Kuant/
Output
Kual/ Mutu
Waktu
12
0.300
100
12
0.300
300
12
0.200
12
12
###
Biaya
PENGHI
TUNGAN
NILAI CAPA
IAN SKP
10
11
12
12
276.00
92.00
100
12
276.00
92.00
200
100
12
276.00
92.00
0.050
50
100
12
276.00
92.00
0.500
500
100
12
276.00
92.00
12
0.400
400
100
12
276.00
92.00
12
0.500
250
100
12
276.00
92.00
12
0.600
200
100
12
276.00
92.00
12
0.300
300
100
12
276.00
92.00
12
0.300
100
12
276.00
92.00
12
0.100
50
100
12
276.00
92.00
12
0.240
30
100
12
276.00
92.00
12
0.150
150
100
12
276.00
92.00
###
###
###
###
###
TARGET
REALISASI
Waktu
Biaya
AK
Kuant/
Output
Kual/ Mutu
Waktu
Biaya
PENGHI
TUNGAN
NILAI CAPA
IAN SKP
10
11
12
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3.940
92.00
-
92.00
(Sangat
Baik)
aian SKP
Sidikalang , 31 Desember 2014
Pejabat Penilai
dr. Hardi Gurning
NIP. ,197407052006041014
4.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja
89.44
60%
1. Orientasi Pelayanan
87
(Baik)
2. Integritas
82
(Baik)
3. Komitmen
80
(Baik)
4. Disiplin
80
(Baik)
5. Kerjasama
80
(Baik)
53.67
6. TANGGAPAN PEJ
ATAS KEBERATA
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
409
8. Nilai rata rata
9. Nilai Perilaku Kerja
81.80
81.80
(Baik)
x
40%
32.72
86.39
NILAI PRESTASI KERJA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
(Baik)
7. KEPUTUSAN ATA
PENILAI ATAS KE
Tanggal, .
8.
REKOMENDASI
PEMERINTAH KAB
DINAS KESEHATA
1.
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
dr. Hardi Gurning
,197407052006041014
10.
DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ronnida Purba
2.
,197905162010012016
3.
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
dr.Haposan Situmorang, Mars
,196406281990021001
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN
:02 Januari s/d 31 Desember 2014
YANG DINILAI
a. N a m a
Ronnida Purba
b. N I P
,197905162010012016
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Pengatur Tk. I, II/d
d. Jabatan/Pekerjaan
Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi
Puskesmas Batang Beruh
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
dr. Hardi Gurning
b. N I P
,197407052006041014
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Penata Tk.I III/d
d. Jabatan/Pekerjaan
Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi
Puskesmas Batang Beruh
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
dr.Haposan Situmorang, Mars
b. N I P
,196406281990021001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Pembina Tk.I IV/b
d. Jabatan/Pekerjaan
Kepala Dinas
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
BUTIR KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA
NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga ( AK. 0.003/ laporan )
Laporan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (AK. 0.001/rencana)
Laporan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu ( AK.
0.001/rumusan)
Rumusan
Merencanakan tindakan sederhana pada individu
Rencana
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I ( AK. 0.001/tindakan)
Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II ( AK. 0.001/tindakan)
Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III ( AK. 0.002/tindakan)
Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV ( AK.0.003/tindakan)
Tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I ( AK.0.001/tindakan)
Tindakan
10
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana ( AK. 0.01/program)
Laporan
11
Melakukan penyuluhan kepada keluarga ( AK.0.003/kegiatan)
Keluarga
12
Melaksanakan Tugas anastesi operasi kecil ( AK. 0.002 setiap kali )
Kali
13
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu (AK.0.001 setiap kali)
Pasien
14
Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi sedang ( AK. 0.008 setiap kali )
kali
15
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi
Kali
16
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan
Kali
17
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll)
Kali
18
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
Kali
19
Melaksanakan tugas limpah ( AK. 0.001 setiap kali )
kali
20
21
NO
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA
KREDIT
PELAKSANA
0.003
Perawat Pelaksana
0.001
Perawat Pelaksana
0.001
Perawat Pelaksana
0.001
Perawat Pelaksana
0.001
Perawat Pelaksana
0.001
Perawat Pelaksana
0.002
Perawat Pelaksana
0.003
Perawat Pelaksana
0.001
Perawat Pelaksana
0.010
Perawat Pelaksana
0.003
Perawat Pelaksana
0.002
Perawat Pelaksana
0.001
Perawat Pelaksana
0.008
Perawat Pelaksana
0.250
Perawat Pelaksana
0.500
Perawat Pelaksana
0.250
Perawat Pelaksana
0.250
Perawat Pelaksana
0.001
Perawat Pelaksana
ANGKA
KREDIT
PELAKSANA
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI :
1
PUSKESMAS SEI. AYAK
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
YANG DILNILAI
a.
Nama
Ronnida Purba
b.
NIP.
,197905162010012016
c.
Pangkat Golongan Ruang, TMT
Pengatur Tk. I, II/d
d.
Jabatan Pekerjaan
Perawat Pelaksana
e.
Unit Organisasi
Puskesmas Batang Beruh
PEJABAT PENILAI
a.
Nama
dr. Hardi Gurning
b.
NIP.
,197407052006041014
c.
Pangkat Golongan Ruang, TMT
Penata Tk.I III/d
d.
Jabatan Pekerjaan
Kepala Puskesmas
e.
Unit Organisasi
Puskesmas Batang Beruh
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.
Nama
Nama Atasan Pejabat Penilai
b.
NIP.
NIP Atasan Pejabat Penilai
c.
Pangkat Golongan Ruang, TMT
Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d.
Jabatan Pekerjaan
Jabatan atasan pejabat penilai
e.
Unit Organisasi
Unit organisasi atasan pejabat penilai
UNSUR YANG DINILAI
a.
Sasaran Kerja PNS ( SKP )
b.
Perilaku Kerja
92.00
1. Orientasi Pelayanan
86
2. Integritas
88
3. Komitmen
80
4. Disiplin
80
5. Kerjasama
81
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
0
415
8. Nilai Rata-rata
83.00
9. Nilai Perilaku Kerja
83.00
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, .............
TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal
7
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, .............
8
REKOMENDASI
Tanggal, .............
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
dr. Hardi Gurning
10
DITERIMA TANGGAL,
NIP. ,197407052006041014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
11. Diterima tanggal, ..............
Ronnida Purba
Atasan Pejabat Penilai,
NIP. ,197905162010012016
Nama Atasan Pejabat Peni
NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
TASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
BULAN
JANUARI S/D DESEMBER 2014
Ronnida Purba
,197905162010012016
Pengatur Tk. I, II/d
Perawat Pelaksana
Puskesmas Batang Beruh
dr. Hardi Gurning
,197407052006041014
Penata Tk.I III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Batang Beruh
Nama Atasan Pejabat Penilai
NIP Atasan Pejabat Penilai
Pengkat Atasan Pejabat Penilai
Jabatan atasan pejabat penilai
Unit organisasi atasan pejabat penilai
ESTASI KERJA
JUMLAH
60%
55.20
40%
33.20
88.40
(Baik)
Tanggal, ......................................
Tanggal
Tanggal, ............................
Tanggal, ............................
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
dr. Hardi Gurning
NIP. ,197407052006041014
11. Diterima tanggal, ..............
Atasan Pejabat Penilai,
Nama Atasan Pejabat Penilai
NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN A
:
PANGKAT/ GOL. RUANG:
NAMA / NIP
NO
1
2
3
URAIAN KEGIATAN
Melaksanakan pengkajian
keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga ( AK. 0.003/ laporan )
Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada individu (AK.
0.001/rencana)
Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada individu (AK.
0.001/rencana)
Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada individu ( AK.
0.001/rumusan)
Melaksanakan tindakan keperawatan
dasar kategori I ( AK. 0.001/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan
kategori II ( AK. 0.001/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan
kategori III ( AK. 0.002/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan
kategori IV ( AK.0.003/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks kategori I
( AK.0.001/tindakan)
10
Melakukan penyuluhan kepada
keluarga ( AK.0.003/kegiatan)
11
Melaksanakan Tugas anastesi operasi
kecil ( AK. 0.002 setiap kali )
12
Melaksanakan tugas
instrumentator/asisteren pada operasi
sedang ( AK. 0.008 setiap kali )
13
Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada individu (AK.0.001
setiap kali)
14
15
16
01
Ronnida Purba / ,197905162010012016
Pengatur Tk. I, II/d
02 03
04
05
06
07
08 09
10
11
12
NO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
URAIAN KEGIATAN
01
02 03
04
05
06
07
08 09
10
11
12
ASISTEN APOTEKER
BULAN
: ...........................
TANGGAL
13
14 15
16
17
18
19
20 21
22
23
24
25 26
27
28
29
30 31
JML
TANGGAL
13
14 15
16
17
18
19
20 21
22
23
24
25 26
27
28
29
30 31
JML
JENJANG JABATAN
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PANGKAT / GOL. RUANG
Pengatur Muda, II/a
Pengatur Muda Tk. I, II/b
Pengatur, II/c
Pengatur Tk. I, II/d
Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I, III/b
Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
JABATAN
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
PANDUAN MENGISI SKP
1.
Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan
download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak
2.
Membuat Sasaran Kerja
a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bula
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.
Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan
3.
Input Hasil Kerja bulanan
Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA
4.
Penilaian Hasil Capaian Kerja
Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 201
Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanak
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang di
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demi
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku ker
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarka
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori ya
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik
5.
Mengingat ini alah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
ediakan dengan cara
ncul menu pilihan tugas
baiknya print terlebih dulu
isi 12 dengan satuan bulan
PUT, jangan terlalu rendah dan jangan
n baik, namun
k tercapai.
ian ditandatangani
k kerja tahun berjalan
bar dimana tiap-tiap
anggal kegiatan
gai hasil tahunan
erdasarkan mutu kerja
Perka BKN No. 1 Tahun 2013
n yang dilaksanakan oleh
salahan dalam melaksanakan
ukan oleh pegawai yang dinilai
ng digunakan adalah bulan.
etapi otomatis terisi
ahan yang diberikan. Demikian
ng adalah nilai perilaku kerja
00. Nilai ini diisi berdasarkan
bersangkutan.
Nilai Prestasi Kerja
nilai angka dan kategori yaitu
tuk kekurangan pasti ada
