ANGKA FAKTOR

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA

KREDIT PEMBAGI
23 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana 10

24 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.007 Bidan Pelaksana 10

25 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.003 Bidan Pelaksana 10
26 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana 1

27 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana 1

28 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana 1

29 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana 1

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan
30 Klien/pasien 0.003 Bidan Pelaksana 1
monopause, klimakterium, bayi, KB, AKDR

31 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana 1

32 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana 1
33 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana 1
34 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana 1

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi
35 10 klien/pasien 0.01 Bidan Pelaksana 10
baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik

36 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.13 Bidan Pelaksana 10
37 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, instrumentator tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 1
38 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, asisten tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana 1
39 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, petugas on loop tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana 1
40 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.026 Bidan Pelaksana 10
41 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 10 rujukan 0.01 Bidan Pelaksana 10
42 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 0.04 Bidan Pelaksana 10
43 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 laporan 0.06 Bidan Pelaksana 10
44 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.003 Bidan Pelaksana 10
 ANGKA FAKTOR
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI
45 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 10 laporan 0.008 Bidan Pelaksana 10
46 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.003 Bidan Pelaksana 10
47 Penanggungjawab tugas jaga sore dan malam Tiap semester 0.001 Bidan Pelaksana 1
48 Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit Tiap 8 jam 0.032 Bidan Pelaksana 8
49 Melakukan tugas jaga On Call Tiap kali 0.008 Bidan Pelaksana 1
50 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana 1
51 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0.008 Bidan Pelaksana 10
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan
52 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana 1
tingkat desa/Kecamatan
53 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Desa/Kecamatan Laporan 0.03 Bidan Penyelia 1
54 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Kabupaten/Kota Laporan 0.03 Bidan Penyelia 1
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan
55 Laporan 0.05 Bidan Penyelia 1
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan
56 Laporan 0.03 Bidan Penyelia 1
tingkat Kabupaten/Kota
57 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor ditingkat kecamatan Laporan 0.03 Bidan Penyelia 1
58 Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.06 Bidan Penyelia 1
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

1 Nama dr. ROBERTH CHANDRA, M. Kes 1 Nama
2 NIP NIP Penilai 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Jabatan Penilai 4 Jabatan
5 Unit Kerja Unit Kerja Penilai 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/

OUTPUT

1 Melakukan tugas sebagai penanggungjawab Puskesmas Pembantu / Poskesdes 0.400 100

2 Melakukan pengambilan urine - -

3 Melakukan pemeriksaan urine protein - -
4 Membuat kantong persalinan - -
5 Mempersiapkan pelayanan kebidanan - -

6 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah - -

7 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah - -

8 Melakukan pengambilan darah tepi - -

9 Melakukan pemeriksaan HB - -

10 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa masalah - -

11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah - -

12 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I - -

13 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah - -

14 - -
15 - -
16 - -
17 - -
18 - -
19 - -
20 - -
21 - -
22 - -
23 - -
24 - -
25 - -
26 - -
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/
OUTPUT
27 - -
28 - -
29 - -
30 - -
31 - -
32 - -
33 - -
34 - -
35 - -
36 - -
37 - -
38 - -
39 - -
40 - -
41 - -
42 - -
43 - -
44 - -
45 - -
46 - -

JUMLAH 0.400

Sei. Ayak, 3 Ja
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Si

dr. ROBERTH CHANDRA, M. Kes Isi nama p

NIP. NIP Penilai NIP. Isi NIP P
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Isi nama pegawai
Isi NIP Pegawai
Penata Muda Tk. I, III/b
Bidan Pelaksana Lanjutan
Isi Unit Kerja

TARGET
KUAL WAKTU BIAYA
/MUTU

100 12 -

100 12 -
100 12 -
100 12 -
100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -
100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -

100 12 -
100 12 -
100 12 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
 TARGET
KUAL WAKTU BIAYA
/MUTU
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Isi nama pegawai

NIP. Isi NIP Pegawai
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

1
Melakukan tugas sebagai penanggungjawab Puskesmas 0.400 100 100 12 - -
Pembantu / Poskesdes
2 Melakukan pengambilan urine - - 100 12 - -

3 Melakukan pemeriksaan urine protein - - 100 12 - -

4 Membuat kantong persalinan - - 100 12 - -

5 Mempersiapkan pelayanan kebidanan - - 100 12 - -

6
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis - - 100 12 - -
tanpa masalah

7
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus - - 100 12 - -
fisiologis tanpa masalah

8 Melakukan pengambilan darah tepi - - 100 12 - -

9 Melakukan pemeriksaan HB - - 100 12 - -

10
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil - - 100 12 - -
pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa masalah

11
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada - - 100 12 - -
kasus fisiologis tanpa masalah

12
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus - - 100 12 - -
fisiologis tanpa masalah persalinan kala I

13
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada - - 100 12 - -
kasus fisiologis tanpa masalah

14 - - 100 12 - -

15 - - 100 12 - -

16 - - 100 12 - -

17 - - - - - -
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
18 - - - - - -

19 - - - - - -
20 - - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
23 - - - - - -
24 - - - - - -
25 - - - - - -
26 - - - - - -
27 - - - - - -
28 - - - - - -
29 - - - - - -
30 - - - - - -
31 - - - - - -
32 - - - - - -
33 - - - - - -
34 - - - - - -
35 - - - - - -
36 - - - - - -
37 - - - - - -
38 - - - - - -
39 - - - - - -
40 - - - - - -
41 - - - - - -
42 - - - - - -
43 - - - - - -
44 - - - - - -
45 - - - - - -
46 - - - - - -
JUMLAH -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN -
2. KREATIVITAS -

Nilai Capaian SKP

 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
Nilai Capaian SKP
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
-

-
-

-
apaian SKP
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
apaian SKP
(Buruk)

,.20
Pejabat Penilai

dr. ROBERTH CHANDRA, M. Kes

NIP. NIP Penilai
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama Isi nama pegawai
b. NIP. Isi NIP Pegawai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III/b
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi Isi Unit Kerja
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. ROBERTH CHANDRA, M. Kes
b. NIP. NIP Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan Penilai
e. Unit Organisasi Unit Kerja Penilai
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) - X 60% -
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86
2. Integritas 88
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 415
8. Nilai Rata-rata 83.00
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20
33.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. ROBERTH CHANDRA, M. Kes

10 DITERIMA TANGGAL, NIP. NIP Penilai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Isi nama pegawai Atasan Pejabat Penilai,
NIP. Isi NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN APOTEKER
NAMA / NIP : Isi nama pegawai / Isi NIP Pegawai
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda Tk. I, III/b

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Melakukan tugas sebagai

1 penanggungjawab Puskesmas Pembantu /
Poskesdes

2 Melakukan pengambilan urine

3 Melakukan pemeriksaan urine protein

4 Membuat kantong persalinan

5 Mempersiapkan pelayanan kebidanan

Melaksanakan anamnesa klien/pasien

6 pada kasus fisiologis tanpa masalah

Melaksanakan pemeriksaan fisik

7 klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah

8 Melakukan pengambilan darah tepi

9 Melakukan pemeriksaan HB

Membuat diagnosa kebidanan sesuai

10 dengan hasil pengkajian pada :kasus
fisiologis tanpa masalah

Menyusun rencana operasional asuhan

11 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

12 klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala I
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
13 klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah
14

15
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
32
33
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Pengatur Muda Tk. I, II/b Bidan Pelaksana
2. Pengatur, II/c Bidan Pelaksana
3. Pengatur Tk. I, II/d Bidan Pelaksana
4. Penata Muda, III/a Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Penata Muda Tk. I, III/b Bidan Pelaksana Lanjutan
6. Penata, III/c Bidan Penyelia
7. Penata Tk. I, III/d Bidan Penyelia
8.
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
 Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini alah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
u rendah dan jangan
yang dinilai

n. Demikian