1

KUESIONER SURVEY BUMIL KEK/ANEMIA

A. INFORMASI PEMERIKSAAN
1. Tanggal pemeriksaan :
2. Alamat pemeriksaan :
B. IDENTITAS IBU
1. Nama Ibu :
2. Tanggal lahir :
3. Umur kehamilan :
4. Hamil ke/GPA :
C. ANTROPOMETRI
1. Berat badan Awal :
2. Berat badan sekarang :
3. Tinggi badan :
4. LILA :
5. STATUS GIZI IMT :
D. IDENTITAS
IDENTITAS
SUAMI IBU
Nama
Usia
Alamat
No telp/Hp
Pendidikan terakhir □ Tidak sekolah □ Tidak sekolah
□ Tamat SD □ Tamat SD
□ Tamat SMP □ Tamat SMP
□ Tamat Sma/SMK □ Tamat Sma/SMK
□ Tamat diploma □ Tamat diploma
□ Tamat S1 □ Tamat S1
□ Tamat S2/S3 □ Tamat S2/S3
Pekerjaan □ Tidak bekerja □ Tidak bekerja
□ Petani □ Petani
□ Buruh □ Buruh
□ Guru honorer □ Guru honorer
□Wiraswasta □Wiraswasta
□ PNS □ PNS
□ TNI/Polri □ TNI/Polri
□ lainnya □ lainnya
penghasilan □ < 500.000 □ < 500.000
□ 500.000-1.000.000 □ 500.000-1.000.000
□ 1.000.000-2.000.000 □ 1.000.000-2.000.000
□ 2.000.000-3.000.000 □ 2.000.000-3.000.000
□ >3.000.000 □ >3.000.000
merokok Ya/tidak Ya/tidak
Jika merokok, apakah didalam Ya/tidak Ya/tidak
rumah?
Menggunakan air
dimasak/disaring/ditambahkan
zat pembunuh kuman/air galon
untuk minum sehari-hari
Pembuangan limbah jamban
dengan spetic tank
Memiliki jaminan kesehatan
Mendapatkan BLT/PKH
 2

FORM SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONARE (SFFQ)

Frekuensi Total Analisis

Rata-
rata
Rata-rata

Tidak Pernah

1-6x/minggu
Bahan intake

1-3x/bulan

1-6x/hari
No URT gram frekuensi
Makanan gram E P Fe Zink
sehari
BM (gr) (gr) (mg) (mg)
perhari

 Karbohidrat
1 Nasi        
2 Bihun        
3 Biskuit        
4 Kentang        
5 Jagung        
6 Mi kering        
7 Roti putih        
8 Singkong        
9 Ubi jalar        

 Protein Hewani
Daging
10 ayam        
11 Ikan mas        
Ikan
12 pindang        
Teri
13 kering        
14 Bakso        
Daging
15 sapi        
16 Hati ayam        
Telur
17 ayam        
Telur
18 puyuh        
19 Sardencis        
20 Sosis        

Protein Nabati
Kacang
21 merah        
Kacang
22 tanah        
23 Tahu        
24 Tempe        
Kacang
25 hijau        

Sayuran
26 Bayam        
27 Buncis        
Jamur
28 kuping        
29 Caisin        
30 Kangkung        
31 Kol        
32 Labu Siam        
33 Wortel        
34 Taoge

Buah-Buahan
35 Alpukat        
 3

36 Apel        
37 Jeruk        
38 Jambu Biji        
39 Pepaya        
Strawberr
40 y        
41 Semangka        
42 Belimbing        
43 Mangga        
Pisang
44 ambon        
45 Salak        
46 Melon

Susu
47 Keju
Susu
48 kental
manis
Susu
49 bumil
50 Susu sapi

TOTAL

KUESIONER

1. Apa Ibu mengetahui tentang anemia/KEK?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah diperiksa rutin ke nakes?
a. Ya b. Tidak
3. Sudah berapa kali diperiksa?.......
4. Apakah pernah diperiksa Hb?................... hasil…………
5. Apakah ibu menderita penyakit tertentu?
6. Apakah ibu minum TTD?
a. ya setiap hari b. tidak minum c. kadang-kadang
7. Apakah ada dukungan dari keluarga tentang kehamilan ibu?
a. ya b. tidak
8. apakah ibu membaca buku KIA?
a. Ya b. Tidak
9. Apa saja jenis makanan yang Ibu konsumsi setiap hari?
a. Nasi, lauk pauk
b. Nasi, lauk pauk, dan sayur
c. Nasi, lauk pauk, sayur, dan buah
d. Nasi, lauk pauk, dan buah
(diisi setelah bayi lahir)
BB LAHIR:
PB LAHIR