1

KUESIONER KUNJUNGAN BALITA

A. INFORMASI PEMERIKSAAN
1. Tanggal pemeriksaan :
2. Alamat pemeriksaan :
B. IDENTITAS ANAK
1. Nama anak :
2. Jenis kelamin :
3. Tanggal lahir :
4. BB - PB lahir :
5. Lahir : Nakes/non nakes : cukup bulan / prematur ….bln
6. Berat badan sekarang : LILA :
7. Tinggi badan : LIKA:
8. St Gizi BB/U :
9. St Gizi BB/TB :
10. St Gizi TB/U :
11. Memiliki jaminan kesh :
12. Mendapat bantuan /BLT :
13. Mendapat imunisasi :
14. Mendapat obat cacing :
15. Ibu mengalami KEK saat hamil anak ini : Ya/tidak
C. IDENTITAS ORANGTUA

IDENTITAS ORANGTUA
AYAH IBU
Nama
Usia
Alamat
No telp/Hp
Pendidikan terakhir □ Tidak sekolah □ Tidak sekolah
□ Tamat SD □ Tamat SD
□ Tamat SMP □ Tamat SMP
□ Tamat Sma/SMK □ Tamat Sma/SMK
□ Tamat diploma □ Tamat diploma
□ Tamat S1 □ Tamat S1
□ Tamat S2/S3 □ Tamat S2/S3
Pekerjaan □ Tidak bekerja □ Tidak bekerja
□ Petani □ Petani
□ Buruh □ Buruh
□ Guru honorer □ Guru honorer
□Wiraswasta □Wiraswasta
□ PNS □ PNS
□ TNI/Polri □ TNI/Polri
□ lainnya □ lainnya
penghasilan □ < 500.000 □ < 500.000
□ 500.000-1.000.000 □ 500.000-1.000.000
□ 1.000.000-2.000.000 □ 1.000.000-2.000.000
□ 2.000.000-3.000.000 □ 2.000.000-3.000.000
□ >3.000.000 □ >3.000.000
merokok Ya/tidak Ya/tidak
Jika merokok, apakah didalam Ya/tidak Ya/tidak
rumah?
Tinggi badan …………cm ………. cm
Menggunakan air
dimasak/disaring/ditambahkan
zat pembunuh kuman/air galon
untuk minum sehari-hari
Pembuangan limbah jamban
dengan spetic tank

KUESIONER POLA ASUH

 2

1. Apakah ASI yang pertama kali keluar setelah melahirkan diberikan pada
bayi? ..................
2. Sampai usia berapa bayi diberi ASI saja?...........................
3. Kapan anak mulai disapih?........................................
4. Umur berapa bulan mulai diperkenalkan makanan padat? (makanan selain
ASI)? ..............
5. Jenis makanan padat apa yang diberikan pertama kali? ..........................................
6. Berapa kali anak Ibu mengkonsumsi makanan dalam sehari (tidak termasuk
snack)?
a. 2x b. 3x c. 4x d. 5x
7. Apa saja jenis makanan yang anak Ibu konsumsi setiap hari?
a. Nasi, lauk pauk
b. Nasi, lauk pauk, dan sayur
c. Nasi, lauk pauk, sayur, dan buah
d. Nasi, lauk pauk, dan buah
8. Apakah jadwal makan teratur?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
9. Apakah anak Ibu selalu diberikan sarapan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

10. Riwayat pola makan anak saat umur 0-24 bulan?

Umur Jenis bahan makanan

……………………………………………. ……………………………………………
……………………………………………. ……………………………………………
……………………………………………. ……………………………………………
……………………………………………. ……………………………………………
……………………………………………… ……………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
11. Konsumsi makanan dalam 1 hari (24 jam) yang lalu

Banyak dikonsumsi
Waktu makan Menu/makanan Jenis bahan makanan
URT Berat (g)

KUESIONER RIWAYAT PENYAKIT INFEKSI

1. Apakah pernah menderita penyakit tertentu?
1. Ya 2. Tidak
2. Jika iya, sebutkan, dan apakah sudah mendapatkan pengobatan?
…………………..
 3

3. Apakah dalam dua minggu terakhir, (NAMA) pernah menderita buang air
besar >3 kali dalam sehari?
1. Ya 2. Tidak

4. Bagaimana konsistensi/bentuk feses (NAMA)?

1. Lembek/cair
2. Tidak lembek/tidak cair
3. Lainnya ……
5. Bila ya, berapa lama (NAMA) mengalami BAB >3 kali sehari?
……………….. hari
Kesimpulan : 1. Diare
2. Tidak diare
*Jika pertanyaan no 1 dan 2 skor 1, maka diare
6. Apakah dalam dua minggu terakhir, (NAMA) pernah mengalami
(batuk/pilek/demam)?
1. Ya 2. Tidak
7. Apakah (NAMA) pernah melakukan pemeriksaan ke pelayanan kesehatan
selama 2 minggu terakhir?
1. Ya 2. Tidak
8. Apabila “YA”, apakah di diagnosis ISPA (batuk/pilek) oleh tenaga kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Kesimpulan : 1. ISPA
2. Tidak ISPA
*Jika skor pertanyaan no 4, 5, dan no 6 adalah 1, maka ISPA
*Jika skor pertanyaan no 4 adalah 1 dan 5 adalah 2, maka ISPA
*Jika skor pertanyaan no 4, 5, dan no 6 adalah 2, maka Tidak ISPA

FORM SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONARE (SFFQ)

Frekuensi Total Analisis

Rata-
rata
Rata-rata
Tidak Pernah

1-6x/minggu

Bahan intake
1-3x/bulan

1-6x/hari

No URT gram frekuensi

Makanan gram E P Fe Zink
sehari
BM (gr) (gr) (mg) (mg)
perhari

 Karbohidrat
1 Nasi        
2 Bihun        
3 Biskuit        
4 Kentang        
5 Jagung        
6 Mi kering        
7 Roti putih        
8 Singkong        
9 Ubi jalar        

 Protein Hewani
Daging
10 ayam        
11 Ikan mas        
Ikan
12 pindang        
Teri
13 kering        
14 Bakso        
Daging
15 sapi        
16 Hati ayam        
Telur
17 ayam        
18 Telur        
 4

puyuh
19 Sardencis        
20 Sosis        

Protein Nabati
Kacang
21 merah        
Kacang
22 tanah        
23 Tahu        
24 Tempe        
Kacang
25 hijau        

Sayuran
26 Bayam        
27 Buncis        
Jamur
28 kuping        
29 Caisin        
30 Kangkung        
31 Kol        
32 Labu Siam        
33 Wortel        
34 Taoge

Buah-Buahan
35 Alpukat        
36 Apel        
37 Jeruk        
38 Jambu Biji        
39 Pepaya        
Strawberr
40 y        
41 Semangka        
42 Belimbing        
43 Mangga        
Pisang
44 ambon        
45 Salak        
46 Melon

Susu
47 Keju
Susu
48 kental
manis
Susu
49 formula
50 Susu sapi

TOTAL