KUISIONER

HUBUNGAN NUTRISI PADA IBU HAMIL DAN PEMANTAUAN

TUMBUH KEMBANG ANAK DENGAN 1000 HARI PERTAMA
KEHIDUPANDI PUSKESMAS PATTIROSOMPE
TAHUN 2017

No. Responden :
Tanggal :
Petunjuk Pengisian
1. Pilihlah sala satu jawaban di bawah ini dengan tanda check list (√) pada salah
satu kolom jawaban sesuai pendapat anda.
2. Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
A. Identitas Responden
Nama Ibu : .................................................................
Pendidikan :………………………………………......
Umur anak : ........................................................Bulan
Alamat : ..................................................................
Jumlah anak :…………………………………………...
B. 1000 hari pertama kehidupan
1. Apakah kehamilan sebelumnya tidak terjadi kelainan ……………
Ya
Tidak
2. Apakah anak ibu mengalami cacat bawaan………………….
Sumbing
Kerdil
Dll
3. Jika ya cacat bawaan apa………………………
Ya
Tidak
4. Apakah anak ibu mengalami kelainan…………………
Ya
Tidak
 5. Jika ya, kelainan seperti apa……………………
Gangguan mental
Hiper aktif
Dll
C. Nutrisi pada ibu Hamil
1. Nafsu makan ibu pada saat hamil
Baik
kurang
sedang
2. Berapa kali ibu makan dalam sehari pada saat ibu hamil
1 kali
2 kali
3 kali
Makan sedikit tapi sering
3. Adakah perbedaan makan pada saat ibu hamil dan sebelum hamil
Ya
Tidak
4. Apakah makanan ibu berfareasi
Ya
Tidak
5. Apakah ibu mengalami kenaikan berat badan selama hamil
Ya
Tidak
6. Apakah kenaikan berat badan ibu normal
Ya
Tidak
7. Apakah ibu pada saat hamil rajin mengkonsumsi vitamin yang di
berikan oleh Bidan..?
Ya
Tidak
D. Tumbuh kembang Anak
1. Apakah ibu menyusui anak ibu…..
Ya
Tidak
2. Apakah dalam setiap bulan terjadi perubahan terhadap berat badan anak
ibu…………….?
Ya
Tidak
3. Jika ya, berapa berat badan anak ibu ?
Bulan yang lalu kg
Bulan ini kg
4. Apakah ibu rutin mengukur tinggi badan anak ibu ?
Ya
Tidak
5. Jika ya, berapa tinggi anak ibu?
Tinggi badan bulan yang lalu cm
Tinggi badan bulan sekarang cm
6. Apakah ada peningkatan tinggi badan anak ibu dalam 3 bulan sekali ?
Ya
Tidak
7. Apakah berat badan anak ibu pernah mengalami penurunan berat badan
dikarenakan kondisi kesehatan anak ibu?
Ya
Tidak
8. Dapatkan anak ibu duduk sendiri tanpa bantuan?
Ya
Tidak
9. Apakah anak ibu sudah dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang
mempunyai arti selain papa dan mama ?
Ya
Tidak
10. Apakah anak ibu sudah dapat berjalan..?
Ya
Tidak
 LEMBAR CHECK LIST
HUBUNGAN NUTRISI PADA IBU HAMIL DAN PEMANTAUAN
TUMBUH KEMBANG ANAK DENGAN 1000 HARI PERTAMA
KEHIDUPANDI PUSKESMAS PATTIROSOMPE
TAHUN 2017

No. Responden :
Tanggal :
Petunjuk Pengisian
Pilihlah sala satu jawaban di bawah ini dengan tanda check list (√) pada salah
satu kolom jawaban sesuai pendapat anda.
Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
Identitas Responden
Nama Ibu : ...............................................................
Umur anak : ..................................................... Bulan
Alamat : ...............................................................
Pendidikan :………………………………………….
Jumlah Anak : ………………………………………….
1. Apakah ka ibu mengetahu apa itu 1000 hari pertama kehidupan
Ya
Tidak
2. Apakah ibu rutin mengkonsumsi tablet Fe
Ya
Tidak
3. Berapakah jumlah Anak ibu
1
2
DLL
4. Apakah ibu pernah melakukan senam ibu hamil
Ya
Tidak
5. Apakah ibu mual muntah pada saat hamil…?
Ya
 Tidak
6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT lengkap
Ya
Tidak
7. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ibu sebanyak 4 kali..?
Ya
Tidak
8. Apakah ibu rajin mengkonsumsi buah-buahan
Ya
Tidak
9. Apakah makan cumi pada saat hamil dapat mempengaruhi warna
kulit pada bayi…?
Ya
Tidak
10. Apakah pada saat ibu hamil ibu rajin minum susu formula
Ya
Tidak
11. Apakah ibu tahu tanda bahaya ibu hamil yang kurang nutrisi..?
Ya
Tidak
12. Dapatka bayi anda duduk sendri tanpa bantuan….?
Ya
Tidak
13. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga apakah anak
anda meniru apa yang anda lakukan…?
Ya
Tidak
14. Dapatkah bayi anda membedakan anda dengan orang yang belum
ia kenal? Ia dapat menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu
pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum
dikenalnya.
Ya
 Tidak
15. Dapatkah anak anda makan nasi sendri tanpa banyak tumpah..?
Ya

Tidak
16. Dapatkah bayi anda berdiri selama 30 menit.?
Ya
Tidak
17. Dapatka anak ibu melepas pakaiannya sendri..?
Ya
Tidak
18. Dapatkah anak anda membantu memungut mainannya sendri atau
membantu mengangkat piring jikadiminta…?
Ya

Tidak
 LEMBAR CHECK LIST
HUBUNGAN NUTRISI PADA IBU HAMIL DAN PEMANTAUAN
TUMBUH KEMBANG ANAK DENGAN 1000 HARI PERTAMA
KEHIDUPANDI PUSKESMAS PATTIROSOMPE
TAHUN 2017

No. Responden :
Tanggal :
Petunjuk Pengisian
Pilihlah sala satu jawaban di bawah ini dengan tanda check list (√) pada salah satu
kolom jawaban sesuai pendapat anda.
Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
Identitas Responden
Nama Ibu : ...........................................................
Umur anak : ...................................................bulan
Alamat : .......................................................................
Pendidikan :………………………………………………
Jumlah Anak : ……………………………………………...
1. Anak ke………..
2. Jenis kelamin anak
Perempuan laki-laki
3. Berapakah umur kehamilan ibu ……………
1 bulan 6 bulan
2 bulan 7 bulan
3 bulan 8 bulan
4 bulan 9 bulan
5 bulan
4. Apakah kehamilan sebelumnya tidak terjadi kelainan
: Ya
: Tidak
5. Apakah ibu perna melakukan pemeriksaan USG
Ya
 Tidak
6. Apakah ibu memiliki riwayat Penyakit
Ya
Tidak
7. Apakah anak ibu pernah menderita demam,diare, dll.
Ya
Tidak

8. Nafsu makan ibu pada saat hamil

Baik
kurang
sedang
9. Berapa kalika ibu makan dalam sehari pada saat ibu hamil
1 kali
2 kali
3 kali
Makan sedikit tapi sering
10. Adakah perbedaan makan pada saat ibu hamil dan sebelum hamil
Ya
Tidak
11. Apakah makanan ibu berfareasi
Ya
Tidak
12. Apakah ibu mengalami kenaikan berat badan pada saat hamil
Ya
Tidak
13. Apakah kenaikan berat badan ibu normal
Ya
Tidak
14. Apakah ibu pada saat hamil rajin mengkonsumsi obat yang di
berikan oleh Bidan..?
 Ya
Tidak
15. Apakah ibu menyusui anak ibu…..
Ya
Tidak
16. Apakah dalam setiap bulan terjadi perubahan terhadap berat badan
anak ibu…………….?
Ya
Tidak
17. Jika ya, berapa berat badan anak ibu
1 bulan yang lalu kg
Bulan ini kg
18. Apakah ibu rutin mengukur tinggi badan anak ibu ?
Ya
Tidak
19. Apakah ada peningkatan tinggi badan anak ibu dalam 3 bulan sekali
Ya
Tidak
20. Jika Ya, berapa tinggi badan anak ibu?
Tinggi badan 3 bulan yang lalu cm
Tinggi badan Bulan sekarang cm
21. Apakah berat badan anak ibu pernah mengalami penurunan berat
badan dikarenakan kondisi kesehatan anak ibu?
Ya
Tidak
22. Dapatkan anak ibu duduk sendiri tanpa bantuan?
Ya
Tidak
23. Apakah anak ibu sudah dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata
yang mempunyai arti selain papa dan mama ?
Ya
 Tidak
24. Apakah anak ibu sudah dapat berjalan..?
Ya
Tidak