Lampiran 1.

FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI (I)

SELEKSI ENUMERATOR SSGI 2022

Provinsi :

Kabupaten/Kota :

Nama Calon Enumerator :

Nomor Pendaftaran :

Nilai Nilai yang

No. Kriteria Penilaian Penilaian
Maksimal diberikan

A. Kelengkapan dokumen

1. Surat lamaran yang ditulis tangan Ada  Nilai = 3

atau diketik dengan komputer 3
Tidak ada  Nilai = 0.

2. Copy ijazah pendidikan terakhir Ada  Nilai = 3.

atau surat keterangan lulus 3
Tidak ada  Gugur

3. Copy Kartu Tanda Penduduk atau Ada  Nilai = 3

surat keterangan domisili dari 2
RT/RW/Desa/Lurah setempat Tidak ada  Nilai = 0.

4. Surat keterangan sehat dari Ada, lengkap  Nilai

puskesmas/RS/dokter praktek =3
3
Tidak lengkap 
Gugur

5. Surat pernyataan bermaterai Ada  Nilai = 3

bahwa tidak mempunyai comorbid
COVID-19: asma, pneumonia, Tidak ada  Nilai = 0.
hipertensi, jantung, TBC, ginjal, 3
hati, auto immune, diabetes
mellitus, kanker, obesitas, hamil,
menyusui.

6. Copy kartu peserta BPJS atau Ada  Nilai = 3

asuransi kesehatan lainnya 3
Tidak ada  Nilai = 0.

7 Sertifikat atau surat keterangan Ada (SSGBI, RKD,

pernah terlibat dalam penelitian gizi PSG)  Nilai = 5.
terkait antropometri (SSGBI, PSG,
Riskesdas dan penelitian lain dari Ada (Litbang PT/lain) 5
universitas/ lembaga lainnya)  Nilai =3.

Tidak ada  Nilai = 0.

 8. Sertifikat atau surat keterangan Ada  Nilai = 3
pernah ikut pelatihan antropometri 3
Tidak ada  Nilai = 0.

Jumlah nilai A 25

B. Pendidikan

9. Pendidikan terakhir D3/D4/S1 gizi D3/D4/S1 gizi  Nilai

atau S1 kesehatan lainnya = 25.
25
S1 Kesehatan lain 
Nilai = 5.

Jumlah nilai B 25

Jumlah nilai I (A + B) 50

Pewawancara ( I / II )* :

Paraf :

Tanggal :

*) Coret yang tidak sesuai

Lampiran 2.

FORMULIR PENILAIAN WAWANCARA

SELEKSI ENUMERATOR SSGI 2022

Provinsi :

Kabupaten/Kota :

Nama Calon Enumerator :

Nomor Pendaftaran :

Nilai Nilai yang

No. Dokumen Penilaian
Maksimal diberikan

A. Kesiapan waktu

1. Apakah Saudara siap bekerja Ada  Nilai= 1

penuh ikut pelatihan dan
pengumpulan data pada bulan Tidak ada  Nilai = 0.
September dan Oktober 2022 1
selama 30 hari)

Jika tidak bersedia  STOP.

Calon Enumerator gugur.

2 Bagi Calon Enumerator yang Ada  Nilai = 1.

bekerja. Apakah Saudara
mendapatkan ijin atasan dan siap Tidak ada  Gugur
meninggalkan pekerjaan selama 1
mnegikuti kegiatan SSGI-2022
Ada dokumen surat izin dari
atasan.

3 Saudara bersedia membuat surat Ada  Nilai= 1

keterangan izin keluarga/istri/suami 1
selama mengikuti SSGI-2022 Tidak ada  Nilai = 0.

Jumlah nilai A

B. Kesiapan bekerja di lokasi

4 Apakah Saudara bersedia ditugas- Ada  Nilai= 3

kan ke seluruh wilayah terpencil 3
Tidak ada  Nilai = 0.

5 Apakah Saudara pernah bekerja di Ada  Nilai= 2

daerah terpencil 2
Tidak ada  Nilai = 0.

Jumlah nilai B

C. Pengalaman ikut penelitian/survei

6. Apakah Saudara pernah terlibat Pernah, penjelasan
penelitian/survei dari Kemkes lengkap  Nilai = 8.
terkait antropometri? (SSGI,
SSGBI, PSG, Riskesdas) atau Pernah, penjelasan
institusi lain. tidak lengkap  Nilai =
6.
Jika pernah, penelitian apa, 8
kapan, di wilayah mana Pernah, tidak bisa
institusi/organisasi pelaksana. men-jelaskan  Nilai =
Mohon cek dokumen sertifikat/ 4.
surat keterangan
Tidak pernah  Nilai =
0..

7. Apakah Saudara pernah terlibat Pernah, penjelasan

penelitian/survei dari perguruan lengkap  Nilai = 6.
tinggi/institusi lain terkait
antropometri? Jika pernah, Pernah, penjelasan
penelitian apa, kapan, di wilayah tidak lengkap  Nilai =
mana institusi/organisasi 4.
pelaksana. Mohon cek dokumen 6
Pernah, tidak bisa
sertifikat/ surat keterangan
men-jelaskan  Nilai =
2.

Tidak pernah  Nilai =

0.

Jumlah nilai C

D. Keterampilan teknologi informasi

8. Apakah Saudara memiliki Hp Ada dan bersedia 

android dengan spek dan Nilai= 3
kesediaan :
Tidak ada  Nilai = 0.
1. Sistem Operasi : Android
5.0 (Lollipop)
2. Processor : Quad-core 1.2
GHz
3. RAM : 2 Gb 3
4. Internal Memory : 4 Gb
(Free space)
5. Lebar layar : Minimal 5 inch
6. Jaringan : 3G/4G
7. Support wifi untuk proses
set-up, upgrade dan
sinkronisasi
8. Bersedia menyisakan
memory minimal 1 Gb
Jumlah nilai D

E. Pengetahuan dan keterampilan

9. Calon Enumerator diminta untuk Kriteria penilaian 5

memperagakan cara wawancara. praktik simulasi
Lakukan simulasi sesuai petunjuk berdasarkan 4 faktor,
berikut ini. yaitu: (1) kejelasan,
(2) runtut, (3) tidak
 Petunjuk: Calon enumerator
diminta memperagakan minimal
2 pertanyaan yang diajukan
kepada pewawancara.
Pertanyaan yang diajukan
seputar topik ASI dan MPASI. tergesa-gesa, dan (4)
Dalam peragaan ini mahir dalam
pewawancara berperan sebagai melakukan probing
responden yang berperan
seolah-olah kurang mengerti
atau kurang jelas terhadap
pertanyaan yang diajukan oleh
enumerator.

10. Tes pengetahuan antropometri: Kriteria peinalaian

berdasarkan
1. SOP penimbangan berat 10
kesesuaian dengan
badan.
2. SOP pengukuran tinggi badan. SOP
3. SOP pengukuran LiLA.
11. Tes praktik pengukuran Kriteria peinalaian
antropometri: berdasarkan
10
kesesuaian dengan
1. Menimbang berat badan.
2. Mengukur tinggi badan. SOP
3. Mengukur LiLA.
Jumlah nilai E

Jumlah nilai II ( A + B + C + D + E)

SOP Minimal Penimbangan Berat Badan

 Penimbangan berat badan dilakukan oleh dua orang.

 Minta ibu responden untuk membuka topi/ tutup kepala, jaket, sepatu, kaos kaki, diapers
atau asesoris yang digunakan oleh ANAK termasuk benda-benda yang dapat
 Responden tidak memakai bahan pakaian yang dapat menambah berat badan.
 mempengaruhi hasil penimbangan.
SOP Minimal Pengukuran Tinggi Badan

 Pengukuran tinggi badan dilakukan oleh dua orang.

 Lepas alas kaki, penutup kepala/topi/peci, kuncir rambut, diapers balita.
 Bagian tubuh yang menempel ke dinding/batang alat ukur yaitu belakang kepala,
punggung, pantat, betis, dan tumit kaki.
 Pembacaan hasil pengukuran dari angka yang kecil ke besar.
SOP Minimal Pengukuran LiLA

 Pengukuran dilakukan langsung di kulit bagian lengan responden.

 Membuat tanda titik tengah jarak antara tulang pangkal bahu dan ujung siku
 Lingkarkan pita ukur melalui titik tengah yang ditandai, pita ukur tidak boleh terlipat.
 Pembacaan hasil pengukuran dari angka yang kecil ke besar.
Pewawancara ( I / II )* :

Paraf :

Tanggal :

*) Coret yang tidak sesuai

Lampiran 3.

FORMULIR REKAPITULASI PENILAIAN

SELEKSI ENUMERATOR SSGI 2022

Provinsi :

Kabupaten/Kota :

Nama Calon Enumerator :

Nomor Pendaftaran :

Nilai Nilai yang

No. Kriteria Penilaian
diberikan
Maksimal

I. Kelengkapan administrasi

A. Kelengkapan dokumen 25

B. Pendidikan 25

Jumlah nilai I 50

II. Penilaian Wawancara

A. Kesiapan waktu 3

B. Kesiapan bekerja di lokasi 5

C. Pengalaman ikut penelitian/survei 14

D. Keterampilan teknologi informasi 3

E. Pengetahuan dan praktek 25

Jumlah nilai II 50

Jumlah Nilai ( I + II) 100

__________________________ ____ - ____ - 2022

Pewawancara I Pewawancara II
(__________________________) (__________________________)

89