FORM ASUHAN GIZI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.N No RM : 101271
Umur : 35 Tahun Ruang :-
Sex : Perempuan Tgl Masuk :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl Kasus : 4 Desember 2017
: Purwosari RT 05 RW 01
Baleharjo,
Alamat
KecamatanWonosari
Pendidikan : Kabupaten Gunungkidul
Agama : Islam Diagnosis Medis : G1P0A0

B. DATA SUBYEKTIF
1. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit
o Keluhan Utama : Mual,Muntah
o Riwayat Penyakit Sekarang :-
o Riwayat Penyakit Dahulu :-
o Riwayat Penyakit Keluarga :-

1. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Data Sosioekonomi Penghasilan:
Jumlah Anggota Keluarga: 2 Suku: Jawa
Aktivitas Fisik Jenis pekerjaan: Swasta Jumlah jam kerja:-
Frekuensi:- Jenis olahraga: -
Jumlah jam tidur sehari:7-8 jam per
hari
Alergi Makanan Makanan: tidak ada Alasan: -
Yang menganjurkan:
Jenis diet khusus: -
Masalah Nyeri ulu hati: -
Gastrointestinal Mual : √
Muntah : √
Diare : -
Konstipasi : -
Anoreksia : -
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Penyakit Kronik Jenis penyakit:
Jenis dan lama pengobatan:
Modifikasi diit: -
Kesehatan Sulit menelan: -
mulut/menelan Stomatitis: -
Gigi lengkap: √

Pengobatan Vitamin/Mineral/suplemen Gizi Lainnya : -

Frekuensi dan
jumlah: -

Bertambah/berkurang, lamanya: -
Perubahan BB
 Mempersiapkan Fasilitas memasak: Ny.N mengolah makanan sendiri
makanan menggukan alat masak yang terbuat dari
aluminium dan kompor gas. Tetapi
untuk nasi dimasak menggunakan
Magicom. Ny.N memasak 1 kali sehari.
Makanan yang diolah pagi biasanya
dimakan sampai malam. Untuk olahan
sayur sering dihangatkan kembali.
Fasilitas menyimpan makanan: -
Makan pokok 2x/hari
Makanan pokok: Nasi 2x/hari 1 ctg (@100 gr),
Lauk hewani: Ikan bandeng,lele goreng 2x/minggu 1 ptg
(@50 gr), dgg ayam,sapi 2x/mgg 1 ptg (@50gr), telur
1x/hr ± 1 btr (@60 gr)
Lauk nabati: tempe goreng 1x/hr 2 ptg (@50gr)
Riwayat pola makan
Sayur: lodeh sawi,kcg pnjng, terong 2x/mgg 1 ctg syr
(@50gr), gudeng d.singkong 2x/mgg 1 ctg syr (@50gr),
bening kcg pjg,wortel 4x/mgg 1 ctg syr (@50gr)
Buah : pisang 1x/sehari 1 bh (@50gr)
jeruk 2x/minggu 1bh (@100gr) , mangga 2x/minggu
1 bh (@100gr)

C. DATA OBYEKTIF

1. Antropometri
 BB: 46 kg
 TB: 156,5 cm
 LiLA : 21 cm ( KEK)

2. Biokimia
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Hasil Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal/Lebih/Kurang Keterangan

Hemoglobin 9,9 gr/dl 11 – 13 gr/dl Rendah

D. DIAGNOSA GIZI

NI 5.1 Peningkatan kebutuhan Energi berkaitan dengan Kurang Energi Kronik

ditandai Berat Badan ibu hamil 46 kg dan LiLA 21 cm
NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium hemoglobin berkaitan dengan peningkatan
kebutuhan zat gizi Fe ditandai dengan Hb 9,9 gr/dl
NB 1.1 Kurangnya pengetahuan berkaitan dengan pola makan yang salah
ditunjukkan dengan makan 2x/hari dan olahan yang sering di goreng
 E. INTERVENSI GIZI
1. Tujuan :
a. Meningkatkan status gizi hingga normal
b. Membantu meningkatkan kadar Hb

2. Syarat diet:
a. Energi Tinggi
b. Protein 15% dari total energi
c. Lemak 20 % dari total energi
d. Karbohidrat hasil dari energi dikurang perhitungan protein dan lemak.
e. Mudah cerna dengan frekuensi sering.
f. Makanan tidak berbumbu tajam seperti pedas atau asam.
g. Makanan tidak banyak mengandung gas.

3. Kebutuhan Gizi:
Energi
BEE = 655 + (9,6 x 46) + (1,8 x 156,5) – (4,7 x 35 )
= 655 + 441,6 + 281,7 – 164,5
= 1213,8 Kkal
TEE = BEE x Faktor Aktivitas
= 1213,8 x 1,3
= 1577,94 Kkal + 300 kal
= 1877,94 Kkal

4. Implementasi/Pemesanan Diet

F. RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri Status gizi 1 mgg Ada Peningkatan
Sesuai anjuran Ada Peningkatan
Biokimia Hb
dokter
Fisik/Klinik - - -
Asupan Energi,Protein,Lemak,
Dietary Setiap hari Asupan > 80 %
dan Karbohidrat

G. RENCANA KONSULTASI GIZI

1. Tujuan
a. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang diet pada pasien
yang meliputi jenis diet dan waktu pemberian.
b. Menginfomasikan kepada keluarga pasien agar keluarga pasien bisa memotivasi
pasien agar mau menjalankan diet yang baik.

2. Sasaran
Pasien dan keluarga

3. Materi Konseling Gizi

a. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai Diet TKTP
b. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai Tujuan, syarat dan prinsip Diet
TKTP
c. Memberikan contoh menu untuk pasien dengan Diet TKTP
d. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai makanan yang dianjurkan dan
makanan yang dibatasi

Waktu Menu Bahan Makanan & Cara URT gr

Pengolahan

Pagi Bakpia 4 bh 80
Energen 1 gls 200

Selingan Roti kacang 4 kpg 40

Pisang 2 bh 100
Siang

Selingan

Malam