PENGISIAN REKAM MEDIS GIZI

No. Dokumen : KS.03.01/

SOP…….PKM-
PMK/2023
S
No. Revisi :
O

P Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS dr. Bachtiar Rivai

PAMANUKAN
NIP. 19811223.201001.1.011.

1. Pengertian Rekam medis merupakan catatan dokumen medis/ catatan medis yang
berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan
diagnosa sampai dengan semua catatan tentang pengobatan/tindakan yang
dilakukan atas pasien pada saat berobat jalan/rawat inap.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian rekam medis

gizi

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ………………….… Tentang

……………….

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur a. Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan

1) Mengisi identitas pasien sesuai kartu identitas yang dimiliki

2) Kolom tanggal/jam diisi dengan jam, tanggal, bulan dan tahun

3) Kolom anamnesa diisi oleh paramedik meliputi riwayat keluhan

4) Kolom pemeriksaan diisi oleh dokter

5) Jika dokter merujuk pasien ke poli gizi, maka petugas gizi wajib
mengisi asuhan gizi di kolom pelayanan lainnya.

6) Kolom pelayanan lainnya diisi dengan edukasi gizi sesuai dengan

masalah gizi pasien.

b. Pengisian Rekam Medis Rawat Inap

1) Mengisi identitas pasien sesuai kartu identitas yang dimiliki

 2) Kolom tanggal/jam diisi dengan jam, tanggal, bulan dan tahun

3) Kolom anamnesa diisi oleh paramedik meliputi riwayat keluhan

4) Kolom pemeriksaan diisi oleh dokter

5) Setelah melakukan visite dengan dokter, petugas gizi wajib

mengisi asuhan gizi di kolom pelayanan lainnya.

6) Kolom pelayanan lainnya diisi dengan proses asuhan gizi meliputi

assessment, diagnosa gizi, intervensi gizi, monitoring dan
evaluasi.

7) Assessment diisi dengan data antropometri, biokimia, klinis dan

riwayat makan.

8) Diagnosa diisi dengan rumus PES (Problem, Etiology, Sign and

Symptom)

9) Intervensi diisi dengan rencana intervensi selama pasien dirawat

meliputi kebutuhan gizi, diet yang diberikan dan edukasi gizi.

10)Monitoring dan evaluasi diisi dengan rencana monev setelah

diberikan diet.

6. Alur a. Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan

b. Pengisian Rekam Medis Rawat Inap

7. Unit Terkait Pendaftaran, Rekam Medis dan Poli Umum
 PENGISIAN REKAM MEDIS GIZI

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTA
R TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD dr. Bachtiar Rivai

PUSKESMAS
PAMANUKAN NIP. 19811223.201001.1.011.

NO URAIA YA TIDAK
N
KEGIA
TAN

a. Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan

1 Apakah
petugas
mengisi
asuhan
gizi di
kolom
pelayan
an gizi?

2 Apakah
petugas
mengisi
edukasi
gizi
sesuai
 dengan
masala
h gizi
pasien?

b. Pengisian Rekam Medis Rawat Inap

1 Apakah
petugas
mengisi
asuhan
gizi di
kolom
pelayan
an gizi?

2 Apakah
petugas
mengisi
assess
ment
gizi
meliputi
antropo
metri,
biokimi
a, klinis
dan
riwayat
makan
(recall)
?

3 Apakah
petugas
mengisi
diagnos
a gizi
meliputi
proble
m,
etiology
dan
sign
sympto
 m?

4 Apakah
petugas
mengisi
interven
si gizi
meliputi
kebutuh
an gizi
dan diet
yang
dianjurk
an?

5 Apakah
petugas
mengisi
rencan
a
monitori
ng dan
evaluas
i?