LEMBAR PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN BAYI DAN ANAK (PMBA)

Nama Ibu/Ayah : Nama Kader/Nakes :

Nama Anak : Posyandu :

Umur Anak : Tanggal Kunjungan :

Jenis Kelamin : Kunjungan ke :

RIWAYAT KONDISI KMS MENYUSUI PEMBERIAN KEBERSIHAN

KEHAMILAN KESEHATAN MAKANAN
PENDAMPING
………..kg  Batuk Pilek BB Lahir:…kg IMD: Makanan apa yang  Cuci tangan
il ke………  Infeksi BB:………Kg  Ya diberikan sejak 1 pakai sabun di
r kehamilan Saluran  Tidak hari kemarin: air
…………… Pernafasan Status
k ke……….. Akut (ISPA) Pertumbuhan ASI awal……………… Berapa kali sehari:
ayat menyusui  Mencret/ (Buku ASI akhir…………….
umnya…….. Diare KIA/KMS) Jumlah/Porsi:
ayat Keguguran  Panas/  Naik Pemberian ASI
Demam  Tidak  Ya Bagaimana bentuk  Masak Air
ak Naik / tekstur makanan: Sebelum
 Kejang  Tidak
………………….. diminum
A  Menolak  2T Berapa Kali sehari:
23,5 cm (Normal) Menyusu  BGM …………………………. Jenis:
23,5 cm (KEK)  Tidak ada Penggunaan Botol :  Makanan pokok:
 Muntah
asaan Makan KMS  Ya ……………….
 Sehat
uva):  Tidak  Sayur dan buah
 Lain-lain ………………  Tidak
……………....... Keseulitan menyusui:
 Kacang- Merokok
……………….. …………………….
Posisi: kacangan:
et Tambah ………………
 Badan lurus
ah / MMN  Hewani:
 Menghadap payudara
idak Minum ………………
 Menempel perut ibu Aktif dan
Minum  Seluruh badan  Tidak Pakai
….Tablet Diminum Responsif
disangga dot
an: Ya
Pelekatan:
………….. Tidak
 Areola atas lebih + Taburia
ah air yang terlihat
num……..gelas + Garam Yodium
 Mulut terbuka lebar Selingan:
 Bibir bawah terbuka …………………..
keluar Jajan:
 Dagu menempel …………………..
payudara ibu Minuman lain:
 Pipi kembung …..........................
Pemberian susu Formula
 Ya
 Tidak

SERIBU HARI PERTAMA KEHIDUPAN ITU SANGAT PENTING

MENCEGAH STUNTING PADA ANAK, MULAI DARI DALAM RUMAH KITA SENDIRI