PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGENTAN 1
Jalan Raya Pagentan – Banjarnegara
Telp. 08112618976 Email : puskesmaspagentan1@gmail.com
PAGENTAN 53455
FORMULIR SKRINING GIZI ANAK USIA 1 BULAN – 18 TAHUN

Tanggal :
Nama : BB :
Tanggal Lahir/Umur : TB :
Alamat : IMT :
No RM :

No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah pasien tampak kurus ? Ya (0) TIdak (1)
2. Apakah ada penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif data berat badan bila ada ATAU
penilaian subyektif orang tua pasien)
Ya (0) Tidak (1)
ATAU
untuk bayi < 1 tahun berat badan bayi tidak naik selama 3 bulan
terakhir
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam
Ya (0) Tidak (1)
seminggu terakhir
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan
pasien berisiko mengalami malnutrisi ? (lihat table 1)

Catatan : Ya (0) Tidak (2)

Pasien baru seringkali di diagnose belum diketahui, untuk
mengisi pertanyaan ini, perawat dapat menanyakan diagnose ke
dokter
Total Skor
TINDAK LANJUT
(Lihat table interpretasi skore)

Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

- Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
- Penyakit jantung bawaan
- Infeksi Human Immunodeficiency Virus(HIV)
- Kanker
- Penyakit hati kronik
- Penyakit ginjal kronik
- TB Paru
- Terpasang stoma
- Trauma
- Luka bakar luas
- Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir sumbing)
- Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya: laparatomi, torakotomi)
- Kelainan metabolik bawaan (inborn error metabolism)
- Retardasi mental
- Keterlambatan perkembangan
- Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) _________
 Risiko Malnutrisi dan Tindak Lanjut Berdasarkan Skrining STRONG - Kids

RAWAT JALAN

Intervensi
Skore Risiko
Rawat jalan Departemen IKA
Konsul Poliklinik Nutrisi dan Penyakit
4-5 Tinggi
Metabolik IKA (bukan Automatic policy)
Dokter mengulang skrining 1 minggu
kemudian ATAU saat pasien datang kontrol.
1-3 Sedang Catatan :
Bila pasien kontrol setiap hari, maka skrining
cukup diulang 1 minggu kemudian
Dokter mengulang skrining 1 minggu
kemudian ATAU saat pasien datang kontrol.
0 Rendah Catatan :
Bila pasien control setiap hari, maka skrining
cukup diulang 1 minggu kemudian
Rawat Jalan di luar Departemen IKA
Konsul Poliklinik Nutrisi dan Penyakit
Metabolik IKA (bukan automatic policy)
Konsul Poliklinik Umum IKA (bukan
automatic policy)
Dokter mengulang skrining seminggu
kemudian ATAU saat pasien datang kontrol.
Catatan :
Bila pasien control setiap hari, maka skrining
cukup diulang 1 minggu kemudian.