LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN NUTRISIONIS PELAKSANA LA

TAHUN............

NAMA :
NIP :
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI
GOLONGAN / RUANG :

JUMLA
NO BUTIR KEGIATAN Sat Hasil AK PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
1. Doktor Ijazah 150 semua jenjang
2. Pasca Sarjana Ijazah 100 semua jenjang
3. Sarjana / Diploma IV Ijazah 75 semua jenjang

B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kebidanan dan

memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam sertifikat 15 Semua jenjang
2. Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9 Semua jenjang
3. Lamanya antara 481 - 640 jam sertifikat 6 Semua jenjang
4. Lamanya antara 161 - 480 jam sertifikat 3 Semua jenjang
5. Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2 Semua jenjang
6. Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1 Semua jenjang

II Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik
1. Menyusun Rencana Lima Tahunan
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.027 pertama
2) Analitik laporan 0.075 muda
b. Menyusun rancangan rancangan 0.152 madya
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.156 madya
 d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.194 madya
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.025 pertama
2) Analitik laporan 0.05 muda
b. Menyusun rancangan rancangan 0.06 madya
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.119 madya
d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.094 madya
3. Menyusun Rencana Triwulan
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.02 pertama
2) Analitik laporan 0.04 muda
b. Menyusun rancangan rancangan 0.043 madya
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.095 madya
d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.101 madya
4. Menyusun Rencana Bulanan
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.007 pertama
2) Analitik laporan 0.02 muda
b. Menyusun rancangan rancangan 0.02 madya
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.022 madya
d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.017 madya
5. Menyusun Juklak, Juknis
a. Menganalisis data laporan 0.025 pertama
b. Menyusun rancangan rancangan 0.056 muda
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.084 madya
d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.049 madya
6. Menyusun Pedoman :
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.012 pertama
2) Analitik laporan 0.02 muda
 b. Menyusun rancangan pedoman :
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.047 muda
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.106 madya
c. Menyajikan rancangan pedoman
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.054 muda
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.048 madya
d. Menyempurnakan rancangan pedoman :
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.027 muda
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.123 madya
7. Menyusun standar
a. Menganalisis data
1) standar umum laporan 0.019 pertama
2) standar khusus laporan 0.05 muda
b. Menyusun rancangan standar pada :
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.028 muda
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.056 madya
c. Menyajikan rancangan standar pada :
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.034 muda
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.148 madya
d. Menyempurnakan rancangan standar pada
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.046 muda
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.122 madya
8. Menyusun kebutuhan
a. Menganalisis data orang 0.005 pertama
b. Menyusun rancangan kebutuhan rancangan 0.02 muda
c. Menyajikan rancangan kebutuhan rancangan 0.105 madya
d. Menyempurnakan rancangan kebutuhan rancangan 0.105 madya
Studi kelayakan rancanagan juklak/juknis/pedoman
9.
standar/kebutuhan'
a. Menganalisis laporan 0.017 pertama
b. Menyusun laporan studi kalayakan laporan 0.023 muda
 c. Menyajikan laporan studi kalayakan laporan 0.024 muda
d. Menyusun TOR tor 0.043 muda
e. Menyajikan TOR tor 0.069 madya
f. Menetapkan pelaksanaan studi kalayakan rancangan 0.019 madya
g. Melaksanakan studi kalayakan laporan 0.069 pertama
h. Menyusun laporan pelaksanaan studi laporan 0.027 pertama
i. Menetapkan kalayakan rancangan rancangan 0.141 madya

B. Pelaksanaan Pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan &
1. dietetik

a. Menyusun proposal proposal 0.023 pertama

b. Menyajikan proposal proposal 0.041 muda
c. Menyusun rancangan instrumen rancangan 0.074 muda
d. Melakukan uji coba laporan 0.052 pertama
e. Melakukan perbaikan laporan 0.043 muda
f. Menetapkan instrumen laporan 0.099 madya
2. Melakukan pengamatan masalah gizi, makanan & dietetik
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.021 pertama
2) Analitik laporan 0.051 muda
b. Menyusun hasil pengamatan laporan 0.059 madya
c. Menyajikan hasil pengamatan laporan 0.079 madya
d. Menyempurnakan hasil pengamatan laporan 0.113 madya

C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi, Makanan & Dietetik

Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. sesuai kelompok sasaran laporan 0.016 muda

Menyusun bentuk penanggulangan gizi berdasarkan masalah gizi,

2. makanan & dietetik pada kelompok sasaran laporan 0.034 muda

Menetapkan prioritas penanggulangan masalah gizi, makanan &

3. laporan 0.049 madya
dietetik pada kelompok sasaran
Membuat rancangan penanggulangan masalah gizi, makanan &
4. dietetik pada kelompok sasaran rancangan 0.049 madya
 Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi, makanan & dietetik
5. jadwal 0.036 madya

Mengumpulkan data tentang sumber daya

6. laporan 0.014 pertama

Menghimpun dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada

7. laporan 0.104 madya

Melakukan pendekatan lintas program dan lintas sektor yang

8. memiliki sumberdaya laporan 0.048 muda

Menghimpun sumberdaya untuk penanggulangan gizi melalui

9. pertemuan laporan 0.048 muda

Mengumpulkan data gizi, makanan & dietetik serta penunjangnya

untuk melaksanakan koordinasi kegiatan gizi, pemantauan dan
10. penilaian kegiatan gizi, pembinaan kegiatan perbaikan gizi, laporan 0.013 pertama
makanan & dietetik pada kegiatan kelompok sasaran tertentu,
pencatatan dan pelaporan.

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang
1. gizi, makanan dan dietetik laporan 0.2 pertama

Melakukan pelatihan bagi institusi unit kerja terkait lintas

2. laporan 0.4 muda
program, lintas sektor
Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan,
3. sarana pelayanan gizi laporan 0.012 pertama

Mengukur palpasi it atau wilayah kerja setiap 10 orang

4. laporan 0.012 pertama

Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vit A di unit atau

5. wilayah kerja tahunan laporan 0.014 pertama

Mengumpulkan data prevalensi anemia gizi besi (AGB) di unit

6. laporan 0.027 pertama
atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur terhadap
7. standar setiap 10 orang laporan 0.008 muda

Melakukan penilaian hasil pengukuran lila sesuai terhadap

8. standar setiap 10 orang laporan 0.008 muda

9. Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang laporan 0.008 muda

 Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi sesuai
10. juknis, setiap 20 RT laporan 0.002 muda

11. Melakukan penilaian palpasi sesuai standar setiap 10 orang laporan 0.01 muda
12. Melakukan penilaian kekurangan vit. A sesuai standar laporan 0.023 muda
Melakukan penilian hasil pengumpulan data prevalensi anemia
13. gizi besi laporan 0.005 pertama

Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis dll)

14. laporan 0.004 pertama

15. Melakukan konsultasi khusus :

a. Dengan 1 komplikasi orang 0.005 pertama
b. Dengan 2 kompilasi orang 0.01 muda
c. Dengan 3 komplikasi orang 0.003 madya
16. Melakukan konsultasi diet KEP berat :
a. Tanpa komplikasi laporan 0.005 pertama
b. Dengan 1 kompilasi laporan 0.012 muda
c. Dengan 2 komplikasi laporan 0.01 madya
17. Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok laporan 0.016 pertama
18. Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS laporan 0.396 madya
Melakukan pengawasan gukuran IMT pada orang dewasa di
19. unit/wilayah kerjapada pengumpulan data pola konsumsi makanan laporan 0.045 madya

20 Melakukan pemeriksaan pada :

a. Penyediaan PMT untuk balita/anak sekolah//bumil laporan 0.023 muda
b. Penyediaan makanan biasa laporan 0.005 pertama
c. Penyediaan makanan khusus laporan 0.005 pertama
d. Penyediaan makanan cair laporan 0.01 muda
e. Penyediaan diet standar khusus laporan 0.01 muda
21 Melakukan pengawasan pada :
a. Konsultasi gizi khusus kali 0.01 muda
b. Konsultasi diet standar khusus laporan 0.045 madya
c. Konsultasi gizi/diet kelompok laporan 0.01 muda
 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT : standar,
22 porsistandar bumbu, standar resep, standar menu, standar laporan 0.027 pertama
keamanan dan cita rasa
23. Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dan :
a. Dengan 2 komplikasi orang 0.006 pertama
b. Dengan 3 komplikasi orang 0.012 muda
Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan
24. keliling. laporan 0.02 pertama

Menganalisa tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi,

25. makanan, dietetik aspek pengelolaan dan teknologi laporan 0.04 muda

26. Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi & dietetik

a. Menyusun prioritas jenis penelitian laporan 0.02 madya
b. Menyusun proposal tor 0.139 madya
c. Menyajikan proposal laporan 0.089 madya
d. Menyempurnakan proposal tor 0.075 madya
e. Mengolah data laporan 0.039 pertama
f. Menganalisa data laporan 0.067 muda
g. Menyusun laporan laporan 0.079 muda
h. Menyajikan hasil penelitian laporan 0.039 madya
i. Menyempurnakan hasil penelitian laporan 0.159 madya
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanan ,
27. dietetik :

a. Penyakit tanpa komplikasi orang 0.027 pertama

b. Penyakit dengan komplikasi orang 0.041 muda
Melakukan rujukan tenaga dalam layanan gizi, makanan, dietetik
28. orang 0.01 pertama

Menyusun laporan rujukan dalam bidang pelayanan gizi, makanan

29. laporan 0.037 muda
dan dietetik

E. Memantau Pelaksanaan Pelayanan Gizi Makanan & Dietetik

 Memantau kegiatan pengukuran lila, IMT, Palpasi, Deteksi Vit
1. A, : sasaran, perawatan gizi, standar gizi, tahunan laporan 0.011 pertama

Memantaua penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan

2. dietetik di RS atau institusi lain secara :

a. Bulanan laporan 0.035 pertama

b. Triwulan laporan 0.068 muda
Memantau konsultasi diet, standar khusus (sasaran, macam dan
3. jumlah diet) laporan 0.01 pertama

Memantau penyuluh gizi , khusus, individu, kelompok (sasaran,

4. macam dan jumlah diet) laporan 0.012 pertama

F. Mengevaluasi di Bidang Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB,
1. umur) di akhir kegiatan secara analitik. laporan 0.034 pertama

2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT :

a. PMT AS laporan 0.04 pertama
b. PMT Bumil laporan 0.059 muda
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi (kapsul iodium,
3. vitamin A, Pil besi, Obat gizi)di desa, kecamatan di tengah dan di laporan 0.037 pertama
akhir tahun.
Mengevaluasi hasil penyuluhan gizi umum dan khusus (sasaran,
4. macam dan jumlah) di akhir tahun laporan 0.075 muda

Mengevaluasi pelaksanaan pelatihan pelayanan gizi, makanan,

5. dietetik ( macam dan jumlah institusi) di akhir tahun laporan 0.075 muda

Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,

6. makanan, dietetik di kecamatan di akhir tahun laporan 0.069 pertama

7. Mengevaluasi pada akhir tahun :

a. Materi/bahan peralatan kegiatan pelayanan gizi, makanan,
dietetik di desa, kecamatan. laporan 0.139 madya

b. Satuan biaya diet terhadap standar laporan 0.077 muda

c. Perangkat lunak kegiatan pelayanan gizi laporan 0.124 madya
d. Kegiatan konsultasi diet laporan 0.028 muda
 e. Hasil penyuluhan laporan 0.031 madya
8. Mengevaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan pelayan gizi RS laporan 0.13 madya
Menganalisa hasil evaluasi kegiatan pelayanan gizi, makanan,
9. dietetik (Puskesmas dan RS) pada akhir kegiatan. laporan 0.067 madya

10. Menyajikan evaluasi kegiatan (Puskesmas dan RS) laporan 0.099 madya
Melaporkan kegiatan pelayanan gizi, makanan & dietetik
11. (Puskesmas dan RS) laporan 0.15 madya

III. PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang Gizi, Makanan
A. dan Dietetik/Kesehatan Terkait
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan evaluasi di bid gizi,
1. makanan dan dietetik / kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional buku 12.5 semua jenjang

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu

pengetahuan Indonesia naskah 6 semua jenjang

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan

2. sendiri di bid gizi, makanan dan dietetik/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional buku 8 semua jenjang

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu

naskah 4 semua jenjang
pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3. sendiri di bid gizi, makanan dan dietetik/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku buku 7 semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah naskah 3.5 semua jenjang
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan
4. ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bid gizi, makanan dan ulasan 2.5 semua jenjang
dietetik/kesehatan.
 Menerjemahkan/menyadur Buku dan Bahan lainnya di Bidang
B.
Gizi, Makanan dan Dietetik
Terjemahan/saduran di bid pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional buku 7 semua jenjang

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu

pengetahuan Indonesia naskah 3.5 semua jenjang

Terjemahan/saduran di bid pelayanan gizi, makanan dan dietetik

2. yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku buku 3 semua jenjang

b. Dalam bentuk makalah mkl 1.5 semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan naskah 1.5 semua jenjang

Memberikan Bimbingan Teknis di Bidang Gizi, Makanan dan

C.
Dietetik
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bid gizi,
1. makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada :

a. Tenaga medis sebagai klien kl 0.05 semua jenjang

b. Tenaga perawat sebagai klien kl 0.05 semua jenjang
Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik
2. serta manajemen pengelolaan makanan :

a. Tenaga medis sebagai klien kl 0.05 semua jenjang

b. Tenaga perawat sebagai klien kl 0.05 semua jenjang
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien kl 0.05 semua jenjang
d. Masyarakat/institusi sebagai klien kl 0.05 semua jenjang

Membuat Buku Pedoman/Juklak/Juknis di Bidang Gizi,

D.
Makanan dan Dietetik
Membuat Buku Pedoman/Juklak/Juknis di Bidang Gizi, Makanan
1. buku 2 semua jenjang
dan Dietetik
 Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bid Gizi, Makanan
E.
dan Dietetik/kesehatan terkait
Mengembangkan teknologi tepat guna di big gizi, makanan dan
1. dietetik/kesehatan kl 5 semua jenjang

F. Merumuskan Sistem Pelayanan di Bid Gizi, Makanan dan Dietetik

Merumuskan sistem pelayanan di bid gizi, makanan dan dietetuk
1. rumusan 2.5 semua jenjang
yang bersifat pembaharuan
Merumuskan sistem pelayanan di bid gizi, makanan dan dietetuk
2. yang bersifat penyempurnaan rumusan 2.5 semua jenjang

G. Membuat Buku Standar di Bidang Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Membuat buku standar di bid gizi, makanan dan dietetik buku 2 semua jenjang

PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN

IV.
DIETETIK
Mengajar/melatih yang berkaitan di bid gizi, makanan dan
A.
dietetik serta kesehatan terkait
Mengajar/melatih yang berkaitan di bid gizi, makanan dan dietetik
1. serta kesehatan terkait. 2 jp 0.04 semua jenjang

Mengikuti seminar/lokakarya/delegasil ilmiah di bid gizi,

B.
makanan dan dietetik/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran kali 3 semua jenjang
b. Sebagai moderator kali 2 semua jenjang
c. Sebagai pembahas kali 2 semua jenjang
d. Sebagai narasumber kali 2 semua jenjang
e. Sebagai peserta kali 1 semua jenjang
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua kali 1.5 semua jenjang
b. Sebagai anggota kali 1 semua jenjang
 Menjadi anggota organisasi profesi di bid gizi, makanan dan
C.
dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif tahun 1 semua jenjang
b. Anggota aktif tahun 0.75 semua jenjang
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, sebagai :
a. Pengurus aktif tahun 0.5 semua jenjang
b. Anggota aktif tahun 0.5 semua jenjang
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis
1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional nutrisionis tahun 0.5 semua jenjang
E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
1. tugas

a. Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar 5 semua jenjang

b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 semua jenjang
c. Doktor Ijazah/gelar 15 semua jenjang
F. Memperoleh Tanda Penghargaan / Tanda Jasa
Tanda jasa /penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya
1. tingkat :

a. Nasional / internasional Penghargaan 3 semua jenjang

b. Provinsi Penghargaan 2.5 semua jenjang
c. Kabupaten/Kota Penghargaan 2 semua jenjang
2. Gelar kehormatan akademis gelar 15 semua jenjang

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
SIONIS PELAKSANA LANJUTAN

UNIT ORGANISASI : DINKES KOTA

KOTA/KAB : …………..
PUSKESMAS : ...................

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JUMLAH JUMLAH

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL A.K.
 LAPORAN HARIAN PELAKSAN

NAMA :
NIP :
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI
GOLONGAN / RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN Sat Hasil AK

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
1. Doktor Ijazah 150
2. Pasca Sarjana Ijazah 100
3. Sarjana / Diploma IV Ijazah 75

B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kebidanan dan

memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1

II Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik
1. Menyusun Rencana Lima Tahunan
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.027
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.025
3. Menyusun Rencana Triwulan
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.02
4. Menyusun Rencana Bulanan
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.007
5. Menyusun Juklak, Juknis
a. Menganalisis data laporan 0.025
6. Menyusun Pedoman :
a. Menganalisis data secara :
1) Deskriptif laporan 0.012
7. Menyusun standar
a. Menganalisis data
 1) standar umum laporan 0.019
8. Menyusun kebutuhan
a. Menganalisis data orang 0.005
Studi kelayakan rancanagan juklak/juknis/pedoman
9.
standar/kebutuhan'
a. Menganalisis laporan 0.017
g. Melaksanakan studi kalayakan laporan 0.069
h. Menyusun laporan pelaksanaan studi laporan 0.027

B. Pelaksanaan Pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan
1.
& dietetik
a. Menyusun proposal proposal 0.023
d. Melakukan uji coba laporan 0.052
Melakukan pengamatan masalah gizi, makanan & dietetik
2.

a. Menganalisis data secara :

1) Deskriptif laporan 0.021

C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi, Makanan & Dietetik

6. Mengumpulkan data tentang sumber daya laporan 0.014
Mengumpulkan data gizi, makanan & dietetik serta
penunjangnya untuk melaksanakan koordinasi kegiatan
gizi, pemantauan dan penilaian kegiatan gizi, pembinaan
10. kegiatan perbaikan gizi, makanan & dietetik pada kegiatan laporan 0.013
kelompok sasaran tertentu, pencatatan dan pelaporan.

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di
1. laporan 0.2
bidang gizi, makanan dan dietetik
Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan,
3. laporan 0.012
peralatan, sarana pelayanan gizi
Mengukur palpasi it atau wilayah kerja setiap 10 orang
4. laporan 0.012

Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vit A di unit

5. laporan 0.014
atau wilayah kerja tahunan
Mengumpulkan data prevalensi anemia gizi besi (AGB) di
6. laporan 0.027
unit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilian hasil pengumpulan data prevalensi
13. laporan 0.005
anemia gizi besi
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab, klinis
14. laporan 0.004
dll)
15. Melakukan konsultasi khusus :
a. Dengan 1 komplikasi orang 0.005
16. Melakukan konsultasi diet KEP berat :
a. Tanpa komplikasi laporan 0.005
17. Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok laporan 0.016
20 Melakukan pemeriksaan pada :
 b. Penyediaan makanan biasa laporan 0.005
c. Penyediaan makanan khusus laporan 0.005
Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT :
22 standar, porsistandar bumbu, standar resep, standar menu, laporan 0.027
standar keamanan dan cita rasa
23. Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dan :
a. Dengan 2 komplikasi orang 0.006
Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada
24. laporan 0.02
kunjungan keliling.
Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi &
26.
dietetik
e. Mengolah data laporan 0.039
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi,
27.
makanan , dietetik :
a. Penyakit tanpa komplikasi orang 0.027
Melakukan rujukan tenaga dalam layanan gizi, makanan,
28. orang 0.01
dietetik

E. Memantau Pelaksanaan Pelayanan Gizi Makanan & Dietetik

Memantau kegiatan pengukuran lila, IMT, Palpasi,
1. Deteksi Vit A, : sasaran, perawatan gizi, standar gizi, laporan 0.011
tahunan
Memantaua penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
2.
makanan dietetik di RS atau institusi lain secara :
a. Bulanan laporan 0.035
Memantau konsultasi diet, standar khusus (sasaran,
3. laporan 0.01
macam dan jumlah diet)
Memantau penyuluh gizi , khusus, individu, kelompok
4. laporan 0.012
(sasaran, macam dan jumlah diet)

F. Mengevaluasi di Bidang Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran
1. TB, BB, umur) di akhir kegiatan secara analitik. laporan 0.034

2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT :

a. PMT AS laporan 0.04
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi (kapsul
3. iodium, vitamin A, Pil besi, Obat gizi)di desa, kecamatan laporan 0.037
di tengah dan di akhir tahun.
Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
6. laporan 0.069
makanan, dietetik di kecamatan di akhir tahun

III. PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang Gizi,
Makanan
Karya dan
tulis Dietetik/Kesehatan Terkait
ilmiah hasil penelitian, survei dan evaluasi di
1. bid gizi, makanan dan dietetik / kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
buku 12.5
secara nasional
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu
naskah 6
pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
2. gagasan sendiri di bid gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
buku 8
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu
naskah 4
pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
3. gagasan sendiri di bid gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku buku 7
b. Dalam bentuk makalah naskah 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan
4. ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bid gizi, ulasan 2.5
makanan dan dietetik/kesehatan.

Menerjemahkan/menyadur Buku dan Bahan lainnya di

B.
Bidang Gizi, Makanan dan Dietetik
Terjemahan/saduran di bid pelayanan gizi, makanan dan
1.
dietetik yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
buku 7
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu
naskah 3.5
pengetahuan Indonesia
Terjemahan/saduran di bid pelayanan gizi, makanan dan
2.
dietetik yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku buku 3
b. Dalam bentuk makalah mkl 1.5
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
3. naskah 1.5
penerbitan

Memberikan Bimbingan Teknis di Bidang Gizi, Makanan

C.
dan Dietetik
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bid gizi,
1. makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada :

a. Tenaga medis sebagai klien kl 0.05

b. Tenaga perawat sebagai klien kl 0.05
Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan
2.
dietetik serta manajemen pengelolaan makanan :
a. Tenaga medis sebagai klien kl 0.05
b. Tenaga perawat sebagai klien kl 0.05
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien kl 0.05
d. Masyarakat/institusi sebagai klien kl 0.05

Membuat Buku Pedoman/Juklak/Juknis di Bidang Gizi,

D.
Makanan dan Dietetik
Membuat Buku Pedoman/Juklak/Juknis di Bidang Gizi,
1. buku 2
Makanan dan Dietetik

Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bid Gizi,

E.
Makanan dan Dietetik/kesehatan terkait
 Mengembangkan teknologi tepat guna di big gizi,
1. kl 5
makanan dan dietetik/kesehatan

F. Merumuskan Sistem Pelayanan di Bid Gizi, Makanan dan Dietetik

Merumuskan sistem pelayanan di bid gizi, makanan dan
1. rumusan 2.5
dietetuk yang bersifat pembaharuan
Merumuskan sistem pelayanan di bid gizi, makanan dan
2. rumusan 2.5
dietetuk yang bersifat penyempurnaan

G. Membuat Buku Standar di Bidang Gizi, Makanan dan Dietetik

Membuat buku standar di bid gizi, makanan dan dietetik
1. buku 2

PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN

IV.
DANMengajar/melatih
DIETETIK yang berkaitan di bid gizi, makanan
A.
dan dietetik serta kesehatan terkait
Mengajar/melatih yang berkaitan di bid gizi, makanan dan
1. 2 jp 0.04
dietetik serta kesehatan terkait.
Mengikuti seminar/lokakarya/delegasil ilmiah di bid gizi,
B.
makanan dan dietetik/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran kali 3
b. Sebagai moderator kali 2
c. Sebagai pembahas kali 2
d. Sebagai narasumber kali 2
e. Sebagai peserta kali 1
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua kali 1.5
b. Sebagai anggota kali 1
Menjadi anggota organisasi profesi di bid gizi, makanan
C.
dan dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif tahun 1
b. Anggota aktif tahun 0.75
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, sebagai :
a. Pengurus aktif tahun 0.5
b. Anggota aktif tahun 0.5
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional nutrisionis
1. tahun 0.5

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya

Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
1.
bidang tugas
a. Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar 5
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10
c. Doktor Ijazah/gelar 15
F. Memperoleh Tanda Penghargaan / Tanda Jasa
Tanda jasa /penghargaan dari pemerintah atas prestasi
1.
kerjanya tingkat :
 a. Nasional / internasional Penghargaan 3
b. Provinsi Penghargaan 2.5
c. Kabupaten/Kota Penghargaan 2
2. Gelar kehormatan akademis gelar 15

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN............

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama
pertama

pertama

pertama
pertama
pertama

pertama
pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama
pertama
 pertama
pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

pertama

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
 UNIT ORGANISASI : DINKES KOTA
KOTA/KAB : …………..
PUSKESMAS : ...................

IAN TANGGAL JUMLAH JUMLAH

22 23 24 25 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL A.K.
 LAPORAN HARIAN PELAK

NAMA :
NIP :
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI
GOLONGAN / RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN Sat Hasil AK

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
1. Doktor Ijazah 150
2. Pasca Sarjana Ijazah 100
3. Sarjana / Diploma IV Ijazah 75

B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kebidanan dan

memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1

II Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik
1. Menyusun Rencana Lima Tahunan
a. Menganalisis data secara :
2) Analitik laporan 0.075
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Menganalisis data secara :
2) Analitik laporan 0.05
3. Menyusun Rencana Triwulan
a. Menganalisis data secara :
2) Analitik laporan 0.04
4. Menyusun Rencana Bulanan
a. Menganalisis data secara :
2) Analitik laporan 0.02
5. Menyusun Juklak, Juknis
b. Menyusun rancangan rancangan 0.056
6. Menyusun Pedoman :
a. Menganalisis data secara :
2) Analitik laporan 0.02
b. Menyusun rancangan pedoman :
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.047
 c. Menyajikan rancangan pedoman
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.054
d. Menyempurnakan rancangan pedoman :
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.027
7. Menyusun standar
a. Menganalisis data
2) standar khusus laporan 0.05
b. Menyusun rancangan standar pada :
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.028
c. Menyajikan rancangan standar pada :
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.034
d. Menyempurnakan rancangan standar pada
1) Penyakit tanpa komplikasi rancangan 0.046
8. Menyusun kebutuhan
b. Menyusun rancangan kebutuhan rancangan 0.02
Studi kelayakan rancanagan juklak/juknis/pedoman
9.
standar/kebutuhan'
b. Menyusun laporan studi kalayakan laporan 0.023
c. Menyajikan laporan studi kalayakan laporan 0.024
d. Menyusun TOR tor 0.043

B. Pelaksanaan Pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan & dietetik
1.

b. Menyajikan proposal proposal 0.041

c. Menyusun rancangan instrumen rancangan 0.074
e. Melakukan perbaikan laporan 0.043
2. Melakukan pengamatan masalah gizi, makanan & dietetik
a. Menganalisis data secara :
2) Analitik laporan 0.051

C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi, Makanan & Dietetik

Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. laporan 0.016
sesuai kelompok sasaran
Menyusun bentuk penanggulangan gizi berdasarkan masalah gizi,
2. laporan 0.034
makanan & dietetik pada kelompok sasaran
Melakukan pendekatan lintas program dan lintas sektor yang
8. laporan 0.048
memiliki sumberdaya
Menghimpun sumberdaya untuk penanggulangan gizi melalui
9. laporan 0.048
pertemuan

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

Melakukan pelatihan bagi institusi unit kerja terkait lintas program,
2. laporan 0.4
lintas sektor
Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur terhadap
7. laporan 0.008
standar setiap 10 orang
Melakukan penilaian hasil pengukuran lila sesuai terhadap standar
8. laporan 0.008
setiap 10 orang
 9. Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang laporan 0.008
Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi sesuai
10. laporan 0.002
juknis, setiap 20 RT
11. Melakukan penilaian palpasi sesuai standar setiap 10 orang laporan 0.01
12. Melakukan penilaian kekurangan vit. A sesuai standar laporan 0.023
15. Melakukan konsultasi khusus :
b. Dengan 2 kompilasi orang 0.01
16. Melakukan konsultasi diet KEP berat :
b. Dengan 1 kompilasi laporan 0.012
20 Melakukan pemeriksaan pada :
a. Penyediaan PMT untuk balita/anak sekolah//bumil laporan 0.023
d. Penyediaan makanan cair laporan 0.01
e. Penyediaan diet standar khusus laporan 0.01
21 Melakukan pengawasan pada :
a. Konsultasi gizi khusus kali 0.01
c. Konsultasi gizi/diet kelompok laporan 0.01
23. Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dan :
b. Dengan 3 komplikasi orang 0.012
Menganalisa tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi,
25. laporan 0.04
makanan, dietetik aspek pengelolaan dan teknologi
26. Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi & dietetik
f. Menganalisa data laporan 0.067
g. Menyusun laporan laporan 0.079
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan gizi, makanan ,
27.
dietetik :
b. Penyakit dengan komplikasi orang 0.041
Menyusun laporan rujukan dalam bidang pelayanan gizi, makanan
29. laporan 0.037
dan dietetik

E. Memantau Pelaksanaan Pelayanan Gizi Makanan & Dietetik

Memantaua penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan
2.
dietetik di RS atau institusi lain secara :
b. Triwulan laporan 0.068

F. Mengevaluasi di Bidang Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT :
b. PMT Bumil laporan 0.059
Mengevaluasi hasil penyuluhan gizi umum dan khusus (sasaran,
4. laporan 0.075
macam dan jumlah) di akhir tahun
Mengevaluasi pelaksanaan pelatihan pelayanan gizi, makanan,
5. laporan 0.075
dietetik ( macam dan jumlah institusi) di akhir tahun
7. Mengevaluasi pada akhir tahun :
b. Satuan biaya diet terhadap standar laporan 0.077
d. Kegiatan konsultasi diet laporan 0.028

III. PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang Gizi, Makanan dan
Dietetik/Kesehatan Terkait
 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan evaluasi di bid gizi,
1.
makanan dan dietetik / kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
buku 12.5
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu
naskah 6
pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
2. di bid gizi, makanan dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

buku 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu
naskah 4
pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
3. di bid gizi, makanan dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku buku 7

b. Dalam bentuk makalah naskah 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah
4. dalam pertemuan ilmiah di bid gizi, makanan dan ulasan 2.5
dietetik/kesehatan.

Menerjemahkan/menyadur Buku dan Bahan lainnya di Bidang

B.
Gizi, Makanan dan Dietetik
Terjemahan/saduran di bid pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1.
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
buku 7
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu
naskah 3.5
pengetahuan Indonesia
Terjemahan/saduran di bid pelayanan gizi, makanan dan dietetik
2.
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku buku 3
b. Dalam bentuk makalah mkl 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan naskah 1.5

Memberikan Bimbingan Teknis di Bidang Gizi, Makanan dan

C.
Dietetik
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bid gizi, makanan
1.
dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien kl 0.05
b. Tenaga perawat sebagai klien kl 0.05
Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik
2.
serta manajemen pengelolaan makanan :
a. Tenaga medis sebagai klien kl 0.05
b. Tenaga perawat sebagai klien kl 0.05
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien kl 0.05
d. Masyarakat/institusi sebagai klien kl 0.05
 Membuat Buku Pedoman/Juklak/Juknis di Bidang Gizi, Makanan
D.
dan Dietetik
Membuat Buku Pedoman/Juklak/Juknis di Bidang Gizi, Makanan
1. buku 2
dan Dietetik

Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bid Gizi, Makanan dan

E.
Dietetik/kesehatan terkait
Mengembangkan teknologi tepat guna di big gizi, makanan dan
1. kl 5
dietetik/kesehatan

F. Merumuskan Sistem Pelayanan di Bid Gizi, Makanan dan Dietetik

Merumuskan sistem pelayanan di bid gizi, makanan dan dietetuk

1. rumusan 2.5
yang bersifat pembaharuan
Merumuskan sistem pelayanan di bid gizi, makanan dan dietetuk
2. rumusan 2.5
yang bersifat penyempurnaan

G. Membuat Buku Standar di Bidang Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Membuat buku standar di bid gizi, makanan dan dietetik buku 2

PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN

IV.
DIETETIK
Mengajar/melatih yang berkaitan di bid gizi, makanan dan dietetik
A.
serta kesehatan terkait
Mengajar/melatih yang berkaitan di bid gizi, makanan dan dietetik
1. 2 jp 0.04
serta kesehatan terkait.
Mengikuti seminar/lokakarya/delegasil ilmiah di bid gizi, makanan
B.
dan dietetik/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran kali 3
b. Sebagai moderator kali 2
c. Sebagai pembahas kali 2
d. Sebagai narasumber kali 2
e. Sebagai peserta kali 1
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua kali 1.5
b. Sebagai anggota kali 1
Menjadi anggota organisasi profesi di bid gizi, makanan dan
C.
dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif tahun 1
b. Anggota aktif tahun 0.75
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, sebagai :
a. Pengurus aktif tahun 0.5
b. Anggota aktif tahun 0.5
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis
1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional nutrisionis tahun 0.5
E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya
 Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
1.
tugas
a. Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar 5
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10
c. Doktor Ijazah/gelar 15
F. Memperoleh Tanda Penghargaan / Tanda Jasa
Tanda jasa /penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya
1.
tingkat :
a. Nasional / internasional Penghargaan 3
b. Provinsi Penghargaan 2.5
c. Kabupaten/Kota Penghargaan 2
2. Gelar kehormatan akademis gelar 15

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN............

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

muda

muda

muda

muda

muda

muda

muda
muda

muda

muda

muda

muda

muda

muda

muda
muda
muda

muda
muda
muda

muda

muda

muda

muda

muda

muda

muda

muda
muda

muda

muda
muda

muda

muda

muda
muda
muda

muda
muda

muda

muda

muda
muda

muda

muda

muda

muda

muda

muda

muda
muda
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
 UNIT ORGANISASI : DINKES KOTA
KOTA/KAB : …………..
PUSKESMAS : ...................

IAN TANGGAL JUMLAH JUMLAH

22 23 24 25 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL A.K.
 LAPORAN HARIAN PELAKS

NAMA :
NIP :
JABATAN : NUTRISIONIS AHLI
GOLONGAN / RUANG :

NO BUTIR KEGIATAN Sat Hasil AK

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
1. Doktor Ijazah 150
2. Pasca Sarjana Ijazah 100
3. Sarjana / Diploma IV Ijazah 75

B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kebidanan dan

memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1

II Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik
1. Menyusun Rencana Lima Tahunan
a. Menganalisis data secara :
b. Menyusun rancangan rancangan 0.152
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.156
d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.194
2. Menyusun Rencana Tahunan
a. Menganalisis data secara :
b. Menyusun rancangan rancangan 0.06
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.119
d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.094
3. Menyusun Rencana Triwulan
a. Menganalisis data secara :
b. Menyusun rancangan rancangan 0.043
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.095
d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.101
4. Menyusun Rencana Bulanan
a. Menganalisis data secara :
b. Menyusun rancangan rancangan 0.02
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.022
 d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.017
5. Menyusun Juklak, Juknis
c. Menyajikan rancangan rancangan 0.084
d. Menyempurnakan rancangan rancangan 0.049
6. Menyusun Pedoman :
b. Menyusun rancangan pedoman :
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.106
c. Menyajikan rancangan pedoman
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.048
d. Menyempurnakan rancangan pedoman :
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.123
7. Menyusun standar
b. Menyusun rancangan standar pada :
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.056
c. Menyajikan rancangan standar pada :
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.148
d. Menyempurnakan rancangan standar pada
2) Penyakit dengan komplikasi rancangan 0.122
8. Menyusun kebutuhan
c. Menyajikan rancangan kebutuhan rancangan 0.105
d. Menyempurnakan rancangan kebutuhan rancangan 0.105
Studi kelayakan rancanagan juklak/juknis/pedoman
9.
standar/kebutuhan'
e. Menyajikan TOR tor 0.069
f. Menetapkan pelaksanaan studi kalayakan rancangan 0.019
i. Menetapkan kalayakan rancangan rancangan 0.141

B. Pelaksanaan Pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan & dietetik
1.

f. Menetapkan instrumen laporan 0.099

2. Melakukan pengamatan masalah gizi, makanan & dietetik
a. Menganalisis data secara :
b. Menyusun hasil pengamatan laporan 0.059
c. Menyajikan hasil pengamatan laporan 0.079
d. Menyempurnakan hasil pengamatan laporan 0.113

C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi, Makanan & Dietetik

Menetapkan prioritas penanggulangan masalah gizi, makanan &
3. laporan 0.049
dietetik pada kelompok sasaran
Membuat rancangan penanggulangan masalah gizi, makanan &
4. rancangan 0.049
dietetik pada kelompok sasaran
Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi, makanan & dietetik
5. jadwal 0.036

7. Menghimpun dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada laporan 0.104

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

 15. Melakukan konsultasi khusus :
c. Dengan 3 komplikasi orang 0.003
16. Melakukan konsultasi diet KEP berat :
c. Dengan 2 komplikasi laporan 0.01
18. Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS laporan 0.396
Melakukan pengawasan gukuran IMT pada orang dewasa di
19. unit/wilayah kerjapada pengumpulan data pola konsumsi makanan laporan 0.045

21 Melakukan pengawasan pada :

b. Konsultasi diet standar khusus laporan 0.045
26. Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi & dietetik
a. Menyusun prioritas jenis penelitian laporan 0.02
b. Menyusun proposal tor 0.139
c. Menyajikan proposal laporan 0.089
d. Menyempurnakan proposal tor 0.075
h. Menyajikan hasil penelitian laporan 0.039
i. Menyempurnakan hasil penelitian laporan 0.159

E. Memantau Pelaksanaan Pelayanan Gizi Makanan & Dietetik

F. Mengevaluasi di Bidang Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

7. Mengevaluasi pada akhir tahun :

a. Materi/bahan peralatan kegiatan pelayanan gizi, makanan,
laporan 0.139
dietetik di desa, kecamatan.
b. Satuan biaya diet terhadap standar laporan 0.077
c. Perangkat lunak kegiatan pelayanan gizi laporan 0.124
d. Kegiatan konsultasi diet laporan 0.028
e. Hasil penyuluhan laporan 0.031
8. Mengevaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan pelayan gizi RS laporan 0.13
Menganalisa hasil evaluasi kegiatan pelayanan gizi, makanan,
9. laporan 0.067
dietetik (Puskesmas dan RS) pada akhir kegiatan.
10. Menyajikan evaluasi kegiatan (Puskesmas dan RS) laporan 0.099
Melaporkan kegiatan pelayanan gizi, makanan & dietetik
11. laporan 0.15
(Puskesmas dan RS)

III. PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang Gizi, Makanan dan
Dietetik/Kesehatan Terkait
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan evaluasi di bid gizi,
1.
makanan dan dietetik / kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
buku 12.5
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu
naskah 6
pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
2. di bid gizi, makanan dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan :
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
buku 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu
naskah 4
pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
3. di bid gizi, makanan dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku buku 7

b. Dalam bentuk makalah naskah 3.5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah
4. dalam pertemuan ilmiah di bid gizi, makanan dan ulasan 2.5
dietetik/kesehatan.

Menerjemahkan/menyadur Buku dan Bahan lainnya di Bidang

B.
Gizi, Makanan dan Dietetik
Terjemahan/saduran di bid pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1.
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
buku 7
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu
naskah 3.5
pengetahuan Indonesia
Terjemahan/saduran di bid pelayanan gizi, makanan dan dietetik
2.
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku buku 3
b. Dalam bentuk makalah mkl 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan naskah 1.5

Memberikan Bimbingan Teknis di Bidang Gizi, Makanan dan

C.
Dietetik
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bid gizi, makanan
1.
dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien kl 0.05
b. Tenaga perawat sebagai klien kl 0.05
Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik
2.
serta manajemen pengelolaan makanan :
a. Tenaga medis sebagai klien kl 0.05
b. Tenaga perawat sebagai klien kl 0.05
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien kl 0.05
d. Masyarakat/institusi sebagai klien kl 0.05

Membuat Buku Pedoman/Juklak/Juknis di Bidang Gizi, Makanan

D.
dan Dietetik
Membuat Buku Pedoman/Juklak/Juknis di Bidang Gizi, Makanan
1. buku 2
dan Dietetik

Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di Bid Gizi, Makanan dan

E.
Dietetik/kesehatan terkait
Mengembangkan teknologi tepat guna di big gizi, makanan dan
1. kl 5
dietetik/kesehatan
 F. Merumuskan Sistem Pelayanan di Bid Gizi, Makanan dan Dietetik
Merumuskan sistem pelayanan di bid gizi, makanan dan dietetuk
1. rumusan 2.5
yang bersifat pembaharuan
Merumuskan sistem pelayanan di bid gizi, makanan dan dietetuk
2. rumusan 2.5
yang bersifat penyempurnaan

G. Membuat Buku Standar di Bidang Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Membuat buku standar di bid gizi, makanan dan dietetik buku 2

PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN

IV.
DIETETIK
Mengajar/melatih yang berkaitan di bid gizi, makanan dan dietetik
A.
serta kesehatan terkait
Mengajar/melatih yang berkaitan di bid gizi, makanan dan dietetik
1. 2 jp 0.04
serta kesehatan terkait.
Mengikuti seminar/lokakarya/delegasil ilmiah di bid gizi, makanan
B.
dan dietetik/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran kali 3
b. Sebagai moderator kali 2
c. Sebagai pembahas kali 2
d. Sebagai narasumber kali 2
e. Sebagai peserta kali 1
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua kali 1.5
b. Sebagai anggota kali 1
Menjadi anggota organisasi profesi di bid gizi, makanan dan
C.
dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif tahun 1
b. Anggota aktif tahun 0.75
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, sebagai :
a. Pengurus aktif tahun 0.5
b. Anggota aktif tahun 0.5
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis
1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional nutrisionis tahun 0.5
E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
1.
tugas
a. Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar 5
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10
c. Doktor Ijazah/gelar 15
F. Memperoleh Tanda Penghargaan / Tanda Jasa
Tanda jasa /penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya
1.
tingkat :
a. Nasional / internasional Penghargaan 3
 b. Provinsi Penghargaan 2.5
c. Kabupaten/Kota Penghargaan 2
2. Gelar kehormatan akademis gelar 15

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN............

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

madya
madya
madya

madya
madya
madya

madya
madya
madya

madya
madya
madya

madya
madya

madya

madya

madya

madya

madya

madya

madya
madya

madya
madya
madya

madya

madya
madya
madya

madya

madya

madya

madya
 madya

madya
madya

madya

madya

madya
madya
madya
madya
madya
madya

madya

muda
madya
muda
madya
madya

madya

madya

madya

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
 UNIT ORGANISASI : DINKES KOTA
KOTA/KAB : …………..
PUSKESMAS : ...................

IAN TANGGAL JUMLAH JUMLAH

22 23 24 25 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL A.K.