Lampiran I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR

NEGARA
NOMOR : 23/KEP./M.PAN/4/2001
TANGGAL : 4 APRIL 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIST TERAMPIL
Nomor : …………………………………….

Masa Penilaian Tgl ……………..………………………s/d

Tgl ……………..………………………

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :

2. N I P :

3. Nomor Seri KARPEG :

4. Tempat dan Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin :

6. Pendidikian yang telah diperhitungkan :

angka kreditnya :

7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT :

8. Jabatan Perawat :

Lama : Tahun Bulan

9. Masa Kerja Golongan Ruang
Baru : Tahun Bulan

10. Unit Kerja / Puskesmas :

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1. Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh
gelar/ijazah
1. Akademi/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang Epidemiologi kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN (1)
2. PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Mengumpulkan data

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
2. Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
3. Menyusun rencana triwulan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
5. Menyusun rencana harian
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
d. menyusun rancangan
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data & literatur
b. Mengolah data
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data untuk
1 Standar umum
2 Standar khusus
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
10. Melaksanakan study kelayakan
Rancangan juklak/juknis/pedoman/standar/
kebutuhan gizi, makanan, dietetik
a. Menyiapkan sasaran
b. Mengolah data
c. Melaksanakan uji coba
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi, makanan
dan dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik
a. Mengumpulkan data penyusunan instrumen
b. Mengolah data
2. Melakukan pengamatan masalah dibidang gizi, makanan
dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan :
1 Primer (per 10 jenis)
2 Sekunder
b. Mengolah data pengamatan
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan
dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan palatihan gizi, makanan
dan dietetik meliputi sumber daya manusia, dana
dan teknologi

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan posyandu,
keluarga untuk konsumsi gizi, KMS Batita, Balok SKDN,
bahan pangan setempat untuk keperluan penyusunan
dan pengembangan resep-resep makanan PMT
3. Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan
dietetik untuk petugas gizi pada kelompok sasaran ttt.
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan buteki untuk
pemberian makanan tambahan penyuluhan dan pemulihan
pada anak balita dengan status gizi kurang
5. Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok
sasaran tertentu
6. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran
setempat untuk penilaian mutu gizi
7. Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi
keperluan pelatihan gizi, makanan dan dietetik untuk kader
D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan dibidang gizi, makanan
dan dietetik di lapangan, RS Pemerintah dan instansi
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan dibidang
gizi, makanan dan dietetik
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas
sektor
4. Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
5. Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan peralatan
dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik
6. Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
kegiatan pelayanan gizi
9. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana dalam harian/mingguan diruang
simpan
10. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana dalam bulanan diruang simpan
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana dalam triwulan diruang simpan
12. Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana harian/mingguan sesuai permintaan unit/wilayah
kerja
13. Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana bulanan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana triwulan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau wilayah
kerja :
a. Bulanan (Anak Balita)
b. Triwulan (Anak sekolah/SLTP)
c. 4 bulan (Anak sekolah SD)
d. Tahunan (TB, BB)
e. 3 Tahunan
f. Sesuai kebutuhan
g. Tahunan (IMT)
17. Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja
18. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau wilayah
kerja :

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
a. Triwulan anak sekolah SLTP
b. Tahunan (TB, ABS)
c. Tahunan (IMT)
19. Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa
diunit/wilayah kerja :
a. Tahunan (TB, BB)
b. Sesuai kebutuhan
20. Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT
di unit/wilayah kerja tahunan
21. Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekuensi dan
rata-rata contoh hidangan)
22. Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien
23. Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien
24. Mencatat dan melaporkan atas
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Hasil pengukuran palpasi
e. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi
g. Fasil anamnese diet
25. Menyediakan makanan tambahan
a. Balita atau penyuluhan gizi
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26. Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu
meneteki/buteki
27. Menyediakan makanan biasa
28. Menyediakan diet khusus
29. Menyediakan makanan cair khusus
30. Menyediakan diet standar khusus
31. Menyediakan kapsul vitamin A biasa
32. Menyediakan kapsul yodium
33. Menyediakan preparat besi
34. Menyediakan obat gizi
35. Melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP
dan KVA
36. Melakukan konsultasi gizi khusus : balita, ibu meneteki,
remaja dan usila
37. Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar
38. Melakukan pengawasan pada :
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Anamnese diet
e. Recall 24 jam yang lalu
39. Melakukan pengawasan pada :
a. Konsultasi gizi umum
b. Konsultasi diet sederhana
40. Melakukan pencatatan harian :
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyedia diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus
41. Melakukan pencatatan triwulan :
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyedia diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet :
a. Sesuai standar
b. Dengan 1 kompilasi
43. Melakukan penelitian data terapan dalam bidang gizi dan
dietetik
44. Melakukan penilaian diet klien selama dirawat
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan
dietetik
1. Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, umur di tingkat
desa, sasaran, SKDN, status gizi :
a. Bulanan (posyandu)
b. Triwulan (SLTP, SLTA)
c. 4 bulanan (SD/MI)
2. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi,
sasaran, perawatan gizi standar
3. Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil
sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT
4. Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran TB, BB,
Umur
5. Memantau secara triwulan :
a. Distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/pil besi/kapsul
vitamin A, obat gizi)
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah
penyuluhan sarana)
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dietetik
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan,
dietetik
6. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau
diinstitusi lain secara :
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
7. Memantau penggunaan bahan makanan secara :
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
8. Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana
(sasaran, macam dan jumlah diet)
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, macam dan
jumlah diet)
F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran
TB, BB, Umur) di akhir kegiatan secara deskriptif
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT balita
JUMLAH SUB UNSUR KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN
DAN DIETETIK (2)
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survey dan evaluasi
dibidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dalam bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dalam bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang gizi, makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia.
2. Terjemahan / saduran dalam bidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi,
makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis dibidang
gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan
kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2. Membuat bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta mamajemen pengelolaan makanan :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
gizi, makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
pelayanan gizi, makanan dan dietetik/kesehatan
E. Merumuskan sistem pelayanan dibidang gizi,
makanan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan dibidang gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat pembaharuan
2. Merumuskan sistem dibidang pelayanan gizi makanan
dan dietetik yang bersifat penyempurnaan
G. Membuat buku standar di bidang gizi, makanan dan
dietetik
Membuat buku standar dibidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik
JUMLAH SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI (3)

JUMLAH UNSUR UTAMA (1+2+3)

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR YANG DINILAI UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
II UNSUR PENUNJANG
1. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN
DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dibidang gizi,
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
Mengajar/melatih yang berkaitan dibidang gizi, makanan
dan dietetik serta kesehatan terkait
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di
bidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan
1. Mengikuti seminar/Lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaram
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai Narasumber
e. Sebagai Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sbg :
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang gizi,
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota, sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D. Menhadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Nutrisionist
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Nutrisionist
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya :
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
bidang tugas :
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda / D III
F. Memperoleh tanda penghargaan / tana jasa
Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat :
1. Nasional/Internasional
2. Propinsi
3. Kabupaten/Kota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG)

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.

2.

3.

4.

5.

…………………….,……………………………………..

Pejabat Pengusul

……………………………………………….
NIP.

CATATAN TIM PENILAI

…………………….,……………………………………..

Ketua Tim Penilai

……………………………………………….
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI

…………………….,……………………………………..

……………………………………………….
NIP.
 Lampiran III : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA
NOMOR : 23/KEP./M.PAN/4/2001
TANGGAL : 4 APRIL 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO TANGGAL
DIETETIK HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO TANGGAL
DIETETIK HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.
 Lampiran IV : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA
NOMOR : 23/KEP./M.PAN/4/2001
TANGGAL : 4 APRIL 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.
 Lampiran V : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA
NOMOR : 23/KEP./M.PAN/4/2001
TANGGAL : 4 APRIL 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan penunjang kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO TANGGAL
GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO TANGGAL
GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.
 Lampiran V : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA
NOMOR : 23/KEP./M.PAN/4/2001
TANGGAL : 4 APRIL 2001

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIST

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.
A PENDAYAGUNAAN APARATUR

EKNIS

KETERANGAN /
BUKTI FISIK
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISOINIS
TAHUN : ……………………………

NAMA : …………………………… UNIT KERJA/PUSKESMAS : …………………………………….

NIP : …………………………… KABUPATEN : …………………………………….
JABATAN : …………………………… PROPINSI : …………………………………….
PANGKAT / GOL : ……………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN Jan Pebr Maret April Mei Juni JUMLAH KET
Juli Agst Sept Okt Nop Des

I
Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan
dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
2. Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
3. Menyusun rencana triwulan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
5. Menyusun rencana harian
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
d. menyusun rancangan
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data & literatur
b. Mengolah data
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data untuk
1 Standar umum
2 Standar khusus
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
10.Melaksanakan study kelayakan
Rancangan juklak/juknis/pedoman/standar/
kebutuhan gizi, makanan, dietetik
Menyiapkan
a. sasaran
Mengolah
b. data
Melaksanakan
c. uji coba
 Melaksanakan pengamatan masalah gizi, makanan
II
dan dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik
a. Mengumpulkan data penyusunan instrumen
b. Mengolah data
2. Melakukan pengamatan masalah dibidang gizi, makanan
dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan :
1 Primer (per 10 jenis)
2 Sekunder
b
Mengolah data pengamatan
.
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan
III
dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan palatihan gizi, makanan
dan dietetik meliputi sumber daya manusia, dana
dan teknologi
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan posyandu,
keluarga untuk konsumsi gizi, KMS Batita, Balok SKDN,
bahan pangan setempat untuk keperluan penyusunan
dan pengembangan resep-resep makanan PMT
3. Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan
dietetik untuk petugas gizi pada kelompok sasaran ttt.
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan buteki untuk
pemberian makanan tambahan penyuluhan dan pemulihan
pada anak balita dengan status gizi kurang
5. Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok
sasaran tertentu
6. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran
setempat untuk penilaian mutu gizi
7. Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi
keperluan pelatihan gizi, makanan dan dietetik untuk kader
IV Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan dibidang gizi, makanan
dan dietetik di lapangan, RS Pemerintah dan instansi
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan dibidang
gizi, makanan dan dietetik
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas
sektor
4. Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
5. Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan peralatan
dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik
6. Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
kegiatan pelayanan gizi
9. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana dalam harian/mingguan diruang
simpan
10.Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana dalam bulanan diruang simpan
11.Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana dalam triwulan diruang simpan
12.Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana harian/mingguan sesuai permintaan unit/wilayah
kerja
13.Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana bulanan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
14.Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana triwulan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
15.Melakukan pemeriksaan ruang simpan :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
16.Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau wilayah
kerja :
a. Bulanan (Anak Balita)
b. Triwulan (Anak sekolah/SLTP)
c. 4 bulan (Anak sekolah SD)
d. Tahunan (TB, BB)
e. 3 Tahunan
f. Sesuai kebutuhan
g. Tahunan (IMT)
17.Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja
18.Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau wilayah
kerja :
a. Triwulan anak sekolah SLTP
b. Tahunan (TB, ABS)
c. Tahunan (IMT)
19.Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa
diunit/wilayah kerja :
a. Tahunan (TB, BB)
b. Sesuai kebutuhan
20.Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT
di unit/wilayah kerja tahunan

21.Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekuensi dan

rata-rata contoh hidangan)

22.Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien
23.Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien
24.Mencatat dan melaporkan atas
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Hasil pengukuran palpasi
e. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi
g. Fasil anamnese diet
25.Menyediakan makanan tambahan
a. Balita atau penyuluhan gizi
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26.Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu
meneteki/buteki
27.Menyediakan makanan biasa
28.Menyediakan diet khusus
29.Menyediakan makanan cair khusus
30.Menyediakan diet standar khusus
31.Menyediakan kapsul vitamin A biasa
32.Menyediakan kapsul yodium
33.Menyediakan preparat besi
34.Menyediakan obat gizi
35.Melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP
dan KVA
36.Melakukan konsultasi gizi khusus : balita, ibu meneteki,
remaja dan usila
37.Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar
38.Melakukan pengawasan pada :
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Anamnese diet
e. Recall 24 jam yang lalu
39.Melakukan pengawasan pada :
a. Konsultasi gizi umum
b. Konsultasi diet sederhana
 40.Melakukan pencatatan harian :
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyedia diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus
41.Melakukan pencatatan triwulan :
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyedia diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus
42.Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet :
a. Sesuai standar
b. Dengan 1 kompilasi
43.Melakukan penelitian data terapan dalam bidang gizi dan
dietetik
44.Melakukan penilaian diet klien selama dirawat
Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan
V
dietetik
1. Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, umur di tingkat
desa, sasaran, SKDN, status gizi :
a. Bulanan (posyandu)
b. Triwulan (SLTP, SLTA)
c. 4 bulanan (SD/MI)
2. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi,
sasaran, perawatan gizi standar
3. Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil
sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT
4. Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran TB, BB,
Umur
5. Memantau secara triwulan :
a. Distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/pil besi/kapsul
vitamin A, obat gizi)
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah
penyuluhan sarana)
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dietetik
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan,
dietetik
6. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau
diinstitusi lain secara :
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
7. Memantau penggunaan bahan makanan secara :
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
8. Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana
(sasaran, macam dan jumlah diet)
10.Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, macam dan
Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi, makanan
VI
dan dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran
TB, BB, Umur) di akhir kegiatan secara deskriptif
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT balita
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA NUTRISIONIS
BULAN : ……………………. TAHUN : ……………………..

NAMA : ………………………………………… UNIT KERJA/PUSKESMAS : ……………………………………..

NIP : ………………………………………… KABUPATEN : ……………………………………..
JABATAN : ………………………………………… PROPINSI : ……………………………………..
PANGKAT/GOL RUANG : …………………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO JENIS KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan dietetik

1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
2. Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
3. Menyusun rencana triwulan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
5. Menyusun rencana harian
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
d. menyusun rancangan
6. Menyusun juklak juknis
a. Mengumpulkan data & literatur
b. Mengolah data
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data untuk
1 Standar umum
2 Standar khusus
9. Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
10. Melaksanakan study kelayakan
Rancangan juklak/juknis/pedoman/standar/
kebutuhan gizi, makanan, dietetik
a. Menyiapkan sasaran
b. Mengolah data
c. Melaksanakan uji coba
Melaksanakan pengamatan masalah gizi, makanan
II
dan dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik
a. Mengumpulkan data penyusunan instrumen
b. Mengolah data
2. Melakukan pengamatan masalah dibidang gizi, makanan
dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan :
1 Primer (per 10 jenis)
2 Sekunder
b. Mengolah data pengamatan
1 Tabulasi
2 Tabulasi silang
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan
III
dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan palatihan gizi, makanan
dan dietetik meliputi sumber daya manusia, dana
dan teknologi
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan posyandu,
keluarga untuk konsumsi gizi, KMS Batita, Balok SKDN,
bahan pangan setempat untuk keperluan penyusunan
dan pengembangan resep-resep makanan PMT
3. Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan
dietetik untuk petugas gizi pada kelompok sasaran ttt.
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan buteki untuk
pemberian makanan tambahan penyuluhan dan pemulihan
pada anak balita dengan status gizi kurang
5. Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok
sasaran tertentu
6. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran
setempat untuk penilaian mutu gizi
7. Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi
keperluan pelatihan gizi, makanan dan dietetik untuk kader
IV Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan dibidang gizi, makanan
dan dietetik di lapangan, RS Pemerintah dan instansi
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan dibidang
gizi, makanan dan dietetik
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas
sektor
4. Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
5. Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan peralatan
dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik
6. Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
kegiatan pelayanan gizi
9. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana dalam harian/mingguan diruang
simpan
10. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana dalam bulanan diruang simpan
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
 peralatan dan sarana dalam triwulan diruang simpan

12. Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan

sarana harian/mingguan sesuai permintaan unit/wilayah
kerja
13. Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana bulanan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana triwulan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau wilayah
kerja :
a. Bulanan (Anak Balita)
b. Triwulan (Anak sekolah/SLTP)
c. 4 bulan (Anak sekolah SD)
d. Tahunan (TB, BB)
e. 3 Tahunan
f. Sesuai kebutuhan
g. Tahunan (IMT)
17. Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja
18. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit atau wilayah
kerja :
a. Triwulan anak sekolah SLTP
b. Tahunan (TB, ABS)
c. Tahunan (IMT)
19. Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa
diunit/wilayah kerja :
a. Tahunan (TB, BB)
b. Sesuai kebutuhan
20. Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT
di unit/wilayah kerja tahunan
21. Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekuensi dan
rata-rata contoh hidangan)
22. Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien
23. Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien
24. Mencatat dan melaporkan atas
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Hasil pengukuran palpasi
e. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi
g. Fasil anamnese diet
25. Menyediakan makanan tambahan
a. Balita atau penyuluhan gizi
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26. Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu
meneteki/buteki
27. Menyediakan makanan biasa
28. Menyediakan diet khusus
29. Menyediakan makanan cair khusus
30. Menyediakan diet standar khusus
31. Menyediakan kapsul vitamin A biasa
32. Menyediakan kapsul yodium
33. Menyediakan preparat besi
34. Menyediakan obat gizi
35. Melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP
dan KVA
36. Melakukan konsultasi gizi khusus : balita, ibu meneteki,
remaja dan usila
37. Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar
38. Melakukan pengawasan pada :
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Anamnese diet
e. Recall 24 jam yang lalu
39. Melakukan pengawasan pada :
a. Konsultasi gizi umum
b. Konsultasi diet sederhana
40. Melakukan pencatatan harian :
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyedia diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus
41. Melakukan pencatatan triwulan :
a. Penyediaan PMT/balita/anak sekolah/bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyedia diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet :
a. Sesuai standar
b. Dengan 1 kompilasi
43. Melakukan penelitian data terapan dalam bidang gizi dan
dietetik
44. Melakukan penilaian diet klien selama dirawat
Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan
V
dietetik
1. Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, umur di tingkat
desa, sasaran, SKDN, status gizi :
a. Bulanan (posyandu)
b. Triwulan (SLTP, SLTA)
c. 4 bulanan (SD/MI)
2. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi,
sasaran, perawatan gizi standar
3. Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil
sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT
4. Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran TB, BB,
Umur
5. Memantau secara triwulan :
a. Distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/pil besi/kapsul
vitamin A, obat gizi)
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah
penyuluhan sarana)
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dietetik
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan,
dietetik
6. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau
 diinstitusi lain secara :
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
7. Memantau penggunaan bahan makanan secara :
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
8. Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana
(sasaran, macam dan jumlah diet)
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, macam dan
Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi, makanan
VI
dan dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran
TB, BB, Umur) di akhir kegiatan secara deskriptif
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT balita

Banyuwangi,……………………….
Mengetahui :
Kepala Pegawai yang bersangkutan
…………………………………………..

………………………………………….. ………………………………….
NIP. NIP.