Lampiran I : : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KESOS

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 395/MENKES - KESSOS/SKB/IV/2001
NOMOR : 19 Tahun 2001
TANGGAL : 08 Mei 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL EPIDEMIOLOG KESEHATAN TERAMPIL
Nomor : …………………………………….

Masa Penilaian Tgl ……………..………………………s/d

Tgl ……………..………………………

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :

2. N I P :

3. Nomor Seri KARPEG :

4. Tempat dan Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin :

6. Pendidikian yang telah diperhitungkan :

angka kreditnya :

7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT :

8. Jabatan Perawat :

Lama : Tahun Bulan

9. Masa Kerja Golongan Ruang
Baru : Tahun Bulan

10. Unit Kerja / Puskesmas :

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1. Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1. Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
Epidemiologi kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lamanya > 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN (1)
2. KEGIATAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
1. Menyusun rencana 5 tahunan

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
a. Menyusun TOR tingkat Kabupaten / Kota
b. Mengumpulkan data tingkat
1 Kabupaten / Kota
2 Propinsi
3 Pusat
c. Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a. Kabupaten / Kota
b. Propinsi
c. Pusat
2 Lanjut Tingkat
a. Kabupaten / Kota
b. Propinsi
d. Menganalisa data sederhana tingkat
1 Kabupaten / Kota
2 Propinsi
e Menyusun rancangan tingkat
1 Kabupaten / Kota
2 Propinsi
f Menyajikan rancangan tingkat
1 Kabupaten / Kota
2 Propinsi
g Menyempurnakan rancangan tingkat
Kabupaten / Kota
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1 Kecamatan/Puskesmas
2 Kabupaten / Kota
3 Propinsi
b. Mengumpulkan data Tingkat
1 Kecamatan/Puskesmas
2 Kabupaten / Kota
3 Propinsi
4 Pusat
c. Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten / Kota
c. Propinsi
d Pusat
2 Lanjut tingat Kabupaten / Kota
d. Menganalisis data
1. Sederhana tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten / Kota
c. Propinsi
d. Pusat
2. Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
f. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kecamatan/Puskesmas
2. Kabupaten/Kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat
1. Kecamatan
2. Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk palaksanaan/
petunjuk teknis
a. Menyusun data/literatur
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun
peraturan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data literatur
b. Menyusun rancangan
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun
pedoman
10. Melaksanakan study kelayakan
a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data
B. Melakukan pengamatan epidemiologi
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam
pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer
b. Sekunder
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara manual
b. Dengan alat bantu elektronik
C. Melakukan Penyelidikan Epidemiologi
1. Menyiapkan pengumpulan data
a. Menyiapkan bahan untuk menyusun metode
b. Mengumpulkan bahan untuk menyusun instrumen
2. Melakukan pengumpulan data
a. Sekunder
b. Primer
1. Sederhana
2. Analitik
c. Khusus
3. Melakukan pengambilan specimen secara sederhana
a. Persiapan alat
b. Pengambilan specimen
4. Melakukan pengambilan specimen secara khusus
a. Persiapan alat
b. Pengambilan specimen
5. Melakukan pemeriksaan specimen secara sederhana
a. Persiapan alat
b. Pemeriksaan specimen
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
6. Melakukan pemerksaan secara khusus
a. Persiapan alat
b. Pemeriksaan specimen
7. Melaksanakan kewaspadaan dini & penanggulangan KLB
a. Peningkatan kewaspadaan dini ( SKD )
1. Penyiapan masyarakat
2. Penyiapan petugas
3. Analisis data tingkat
a. Kecamatan/Puskesmas
b. Kabupaten / Kota
4. Pengecekan laporan SKD/KLB oleh :

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
a. Puskesmas
b. Kabupaten / Kota
5. Membuat analisis kecenderungan/laporan SKD/
penanggulangan KLB dan rekomendasi tingkat :
a. Puskesmas
b. Kabupaten / Kota
b. Melakukan penanggulangan dan kewaspadaan dini
1. Pemeriksaan fisik penderita
2. Pemeriksaan fisik kapal/pesawat
3. Pengobatan massal
4. Imunisasi
5. Pemberian oralit
6 Kaporisasi
7. Penyemprotan
8. Foging
b. Melakukan persiapan penanggulangan KLB/wabah
1. Persiapan alat
2. Persiapan bahan
3. Persiapan masyarakat
8. Melakukan penyajian data dan penyebarluasan hasil
penaggulangan KLB/wabah
a. KLB
1. Penyajian
2. Penyebarluasan
b. Wabah
1. Penyajian
2. Penyebarluasan
D. Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit
1. Melakukan Imunisasi
a. Menyiapkan Vaksin
b. Menyiapkan alat
c. Melaksanakan Imunisasi
d. Pengawasan pelaksanaan
e. Pembinaan / Konsultasi tingkat:
1. Kecamatan / Puskesmas
2. Kabupaten / Kota
2. Melakukan Pengobatan Massal
a. Menyiapkan obat
b. Menyiapkan alat perlengkapan
c. Menyiapkan masyarakat
d. Melaksanakan pengobatan massal
e. Pelayanan konsultasi pengobatan massal tingkat :
1. Puskesmas
2. Kabupaten / Kota
3. Melakukan pengobatan Khusus
a. Menyiapkan bahan obat
b. Menyiapkan alat perlengkapan
c. Menyiapkan masyarakat
d. Melaksanakan pengobatan khusus
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
4. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi :
a. Menyiapkan peralatan
b. Menyiapkan obat dan bahan
c. Menyiapkan masyarakat
d. Melaksanakan pengobatan khusus
E. Memberdayakan Masyarakat
1. Persiapan kegiatan pemberdayaan masyarakat
a. Identifikasi perilaku
1. Membuat instrumen
a. Sederhana
b. Lanjut
2. Mengumpulkan data
a. Primer
b. Sekunder
b. Menganalisa perilaku
1. Tabulasi dan pengolahan data
a. Sederhana
b. Lanjut
2. Analisa data
a. Sederhana
b. Lanjut
3. Kesimpulan dan Laporan
2. Membuat perencanaan dalam pemberdayaan
1. Perencanaan
a. Sederhana
b. Lanjut
2. Pengembangan materi
a. Sederhana
b. Lanjut
3. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3. Melakukan pemberdayaan masyarakat
a. Pemberdayaan Individu
1. Umum
2. Potensial
b. Pemberdayaan Kelompok
1. Umum
2. Potensial
c. Membuat percontohan
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan
4. Menggerakkan dan mengerahkan kelompok potensial
dan masyarakat
a. Persiapan pengumpulan data
1. Permasalahan kesehatan
2. Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakan
1. Konsultasi dengan pejabat yang berwenang
2. Pertemuan lintas sektor ( penyajian hasil
analisa / temuan )
3. Mendapatkan kader
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
a. Mendapatkan calon
b. Melatih
c. Membina
4. Membimbing survei, mawas diri, tabulasi, penyajian
dan rencana penanggulangan masalah kesehatan
dan evaluasi
5. Pemantauan dan evaluasi
a. Membuat kerangka acuan dan instrumen
b. Melaksanakan pemantauan / evaluasi kegiatan
c. Pengolahan data hasil pemantauan / evaluasi
kegiatan
1. Sederhana
2. Lanjut
d. Pelaporan kegiatan
JUMLAH SUB UNSUR KEGIATAN EPIDEMIOLOGI (2)
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang
Epidemiologi /kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei di bidang
epidemiologi/kesehatan yg dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dalam bidang epidemiologi/kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dalam bidang epidemiologi dan
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Tulisan ilmiah populer, di bidang Epidemiologi yang
disebarluaskan melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang Epidemiologi/Kesehatan
1. Terjemah/saduran dalam bidang Epidemiologi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui Lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia.
2. Terjemahan / saduran dalam bidang Epidemiologi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Membimbing Epidemiologi kesehatan di bawah
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang Epidemiologi
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
Epidemiologi.
JUMLAH SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI (3)

JUMLAH UNSUR UTAMA (1+2+3)

II UNSUR PENUNJANG
1. KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
A. Mengajar/melatih pada diklat pegawai
Mengajar/melatih bidang Epidemiologi pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang Epidemiologi/
Kesehatan
1. Mengikuti seminar/Lokakarya atau simposium
Internasional/nasional
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
a. Sebagai pemrasaram
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai Narasumber
e. Sebagai Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sbg :
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang
Epidemiologi/Kesehatan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
1 Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D. Menjadi anggota aktif Tim Penilai Jabatan Fungsional
Epidemiologi Kesehatan
E. Melaksanakan kegiatan lintas sektoral dengan ikut
serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK,Karang Taruna dll) tiap Organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya :
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
bidang tugas.
a. Sarjana Muda/D.II/D III
b. Sarjana Muda / D.IV
G. Memperoleh penghargaan / Tanda Jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya, tingkat:
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG)

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.

2.

3.

4.

5.

…………………….,……………………………………..

Pejabat Pengusul

……………………………………………….
NIP.

CATATAN TIM PENILAI

…………………….,……………………………………..

Ketua Tim Penilai

……………………………………………….
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI

…………………….,……………………………………..

……………………………………………….
NIP.
 Lampiran III : : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KESOS
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 395/MENKES - KESSOS/SKB/IV/2001
NOMOR : 19 Tahun 2001
TANGGAL : 08 Mei 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan Epidemiologi Kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.
 Lampiran IV : : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KESOS
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 395/MENKES - KESSOS/SKB/IV/2001
NOMOR : 19 Tahun 2001
TANGGAL : 08 Mei 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.
 Lampiran V : : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KESOS
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 395/MENKES - KESSOS/SKB/IV/2001
NOMOR : 19 Tahun 2001
TANGGAL : 08 Mei 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG EPIDEMIOLOG KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Pangkat/Gol Ruang : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan penunjang epidemiologi kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOG SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO TANGGAL
KESEHATAN HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOG SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO TANGGAL
KESEHATAN HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOG SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN /
NO TANGGAL
KESEHATAN HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………, ……………………………….

KEPALA …………………………………

……………………………………………………………….
NIP.