DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTRI KESEHATAN

KREDIT NUTRISIONIS TERAMPIL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL: 16-Aug-01

DAFTAR USUL PENETAPAN

ANGKA KREDIT NUTRISIONIS TERAMPIL
NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL ................................S/D.......................................

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA -
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT
8 JABATAN NUTRISIONIS TERAMPIL
LAMA
MASA KERJA GOLONGAN
9 BARU
10 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
I
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/gelar
1. Sarjana/Diploma IV
2. Akademi/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik,
serta mendapat surat tamat pendidikan dan
pelatihan (STTPL) atau sertifikat.

1. Lama lebih 960 jam

2. lamanya antara 641 - 960 jam
3. lamanya antara 401 - 640 jam
4. lamanya antara 161 - 400 jam
5. lamannya antara 81 - 160 jam
6. lamanya antara 30 - 80 jam
jumlah
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menganalisa data secara
1) Deskriptif
2) Analitik
b. Menyususun rancangan
c. Menyajikan rancangan
d. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rancangan tahunan
a. Menganalisa data secara
1) Deskriptif

2) Analitik
 b. Menyusun rancangan
c. Mengajikan rancangan
d. Mengempurnakan rancangan
3. Menyusun rancangan triwulan
a. Menganalisa data secara
1) Deskriptif

2) Analitik
b. Mengusun rancangan
c. Mengajikan rancangan
4. Menyusun rancangan tahunan
a. Menganalisa data secara
1) Deskriptif

2) Analitik
b. Mengusun rancangan
c. Mengajikan rancangan
d. Mengempurnakan rancangan
5. menyusun juklak/juknis
a. Menganalisa data
b. Menyusun rancangan
c. Menyajikan rancangan
d. Menyempurnakan rancangan
6. menyusun pedoman
a. Menganalisa data secara
1) Deskriptif
2) Analitik
b. menyusun rancangan pedoman
1) penyakit tanpa komplikasi
2) penyakit dengan komplikasi
c. Mengajikan rancangan pedoman
1) penyakit tanpa komplikasi
2) penyakit dengan komplikasi
d.mengempurnakan rancangan pedoman
1) Penyakit tanpa komlikasi
2) penyakit dengan komplikasi

7. Menyusun standar
a. Menganalisa data
1) Standar umum
2) standar Khusus
b. Menyususun rancangan standar pada :
1) penyakit tanpa komplikasi
2) penyakit dengan komplikasi
c. Mengajikan rancangan standar pada :
1) Penyakit tanpa komplikasi
2) penyakit dengan komplikasi
d.mengempurnakan rancangan standar pada :
1) Penyakit tanpa komplikasi
2) penyakit dengan komplikasi
8. Menyususn Kebutuhan
a. Menganalisa data
b. Menyususn rancangan kebutuhan
c. Mengajikan rancangan kebutuhan
d. Mengempurnakan rancangan kebutuhan
9. Studi kelayakan rancangan Juklak/Juknis/
Pedoman/Standar/Kebutuhan
a. Menganalisa data
b. Menyususn laporan study kelayakan
 c. Mengajikan laporan study kelayakan
d. Mengususn TOR
e. Mengajikan TOR
f. Menetapkan pelaksanaan study kelayakan
g. Melaksanakan study kelayakan
h. Menyususn Laporan pelaksanaan study
i. Melaksanakan kelayakan rancangan
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi,
makanan, dan dietetik .
1. Menyususn instrumen pengamatan keadaan
keadaan gizi, makanan, dan dietetik :
a. Menyususn Proposal

b. Mengajian Proposal

c. Mengusun rancangan instrume

d. Melakukan uji coba
e.Melakukan perbaikan
f. Menetapkan instrumen
2. melakukan pengamatan masalah keadaan
gizi, makanan dan Dietetik :
a. Menganalisa Data secara
1) Deskriptif

2) Analitik
b. Menyususn hasil pengamatan
c. Mengajikan hasil pengamatan
d. Mengempurnakan hasil pengamatan
C. Mengiapkan Penanggulangan Masalah gizi,
makanan, dan Dietetik :
1. Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi,
Makanan dan Dietetik sesuai kelompok
sasaran

2. Mengususn bentuk penanggulangan gizi, ber-

dasarkan maslaha gizi, makanan dan dietetik
pada kelompok sasaran tertentu
3. Menetapkan periolitas penanggulangan
maslah gizi, makanan dan dietetik pada
kelompok sasaran
4. Membuat rancangan penanggulangan
masalah gizi, makanan dan dietetik pada
kelompok sasaran

5. Mengusun urutan dan jadwal pelayanan gizi,

makanan dan dietetik

6. Mengumpulkan data tentang sumber daya

7. Menghimpun dan mendayagunakan sumber-
sumber yang ada

8. Melakukan pendekatan lintas program dan

lintas sektor yang memiliki sumber daya
9. Menghimpun sumber daya untuk penanggula
-ngan gizi melalui pertemuan
10. Mengumpul data gizi, makanan dan dietetik
serta penunjangnya untuk melaksanakan
koordinasi kegiatan gizi pemantauan dan
penilaian kegiatan gizi, pembinaan kegiatan
perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada
kegiatan kelompok sasaran tertentu,
pencatatan dan pelaporan
D. Melaksanakan pelayana gizi, makanan dan
dietetik
1. Melakukan pelatihan bagi pengelola intitusi
pelayanan di bidang gizi, makanan dan
dietetik
2. melakukan kegiatan bagi instansi unit kerja
terkait lintas program, lintas sektor

3. Melakukan inventarisasi fisik bahan materi,

pangan, peralatan , sarana pelayanan gizi
4. Mengukur palpasi di unit atau wilayah kerja
setiap sepuluh orang
5. mengupulkan data deteksi dini kekurangan
vitamin A di unit atau wilayah kerja tahunan
6. Melakukan pengumpulan data prevalensi
anemi gizi besi (AGB) di unit atau wilayah
kerja tahunan
7. Melakukan penilaian hasil pengukuran
BB,TB umur terhadap standar setiap
10 orang
8. Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA
sesuai dengan standar setiap 10 orang
9. Melakukan penilaian terhadap hasil IMT
setiap 10 Orang

10.Melakukan penilai pengumpulan data pola

konsumsi sesuai juknis, setiap 20 RT
11.Melakukan penilaian palpasi sesuai standar
setiap 10 orang
12.Melakukan penilaian kekurangan vitamin A
sesuai standar
13.Melakukan penilaian hasil pengumpulan
data prevalensi anemi gizi besi
14.Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang
(lab. Klinik) dll.
15.Melakukan konsultasi diet khusus
a. Tanpa komplikasi
b. Dengan 1 komplikasi
c. Dengan 2 komplikasi
16.Melakukan konsultasi diet KEP berat
a. Tanpa komplikasi
b. Dengan 1 komplikasi
c. Dengan 2 komplikasi
17. Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
18. Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS
19. Melakukan pengawasan pada pengumpulan
data pola konsumsi makanan
20. Melakukan pemeriksaan pada
a. Penyediaan pada PMT I?Balita/anak
ekolah/bumil

b. Penyediaan makanan biasa

c. Pengediaan makanan khusus
d. Penyediaan makanan cair
e. Penyediaan diet standar khusus
21.Melakukan pengawasan pada
a. Konsultasi giziz khusus
b. Konsultasi diet standar khusus
c. Konsultasi gizi/diet kelompok
 22.Melakukan pengawasan harian mutu
makanan dan PM : standar porsi,standar
bumbu, standar resep, standar menu,
standar keamanan dan cita rasa
23.Menyususn perencanaan diet sesuai
penyakit dan preskrepsi diet
a. Dengan 2 komplikasi

b. Dengan 3 Komplikasi
24.Melakukan penilaian diet klien dalam team
kerja pada kunjungan keliling
25. Melaksanakan analisa tentang,
Melaksanaan
kegiatan pelayanan gizi, makanan, dietetik
aspek pengolahan dan tehnologi

26. Melakukan penelitian terapan dalam bidang

gizi dan dietetik
a. Mengususn periolitas penelitian
b. Mengusus proposal
c. Mengajikan proposal
d. Mengempurnakan proposal
e. Mengolah data
f. Menganalisa data
g. Mengususn Laporan
h. Mengajikan hasil penelitian
i. Mengempurnakan hasil penelitian
27. Melakukan rujukan gizi sesuai kasus
layanan
gizi makanan dan dietetik
a. Penyakit tanpa komplikasi

b. Penyakit dengan komplikasi

28. Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan
gizi, makanan dan dietetik

29. Mengusun laporan rujukan dalam bidang

pelayanan gizi, makanan dan dietetik
E. Memantau pelaksanaan gizi, makanan dan
dietetik
1. Memantau pengukuran LILA, IMT, Palpasi,
Deteksi Vitamin A : sasaran perawatan gizi,
standar gizi tahunan

2. Memantau penggunaan dana kegiatan

pelayan-
an gizi, makanan dan dietetik di RS atau
institusi laian secara
a. Bulanan

b. Triwulan

3. Mematau konsultasi diet, standar khusus

(Sasaran, macam dan jumlah diet)

4. Memantau penyuluhan gizi, khusus

individu,
kelompok (sasaran,macam dan dietetik)

F. Mengevaluasi dibidang pelayanan gizi,

makanan dan dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi
(pengukuran TB, BB, Umur) diakhir kegiatan
secara analitik

2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT :

a. PMT anaka sekolah
 b. PMT Bumil

3. Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi

(kapsul yodium, Kap.Vit.A, pil besi, obat gizi)
di Desa, Kecamatan di tengah dan akhir tahun

4. Mengevaluasi hasil penyuluhan gizi umum dan

khusus (sasaran,macam dan jumlah)
di akhir tahun
5. Mengevaluasi pelatihan pelaksanaan pelayanan
gizi, makanan dan dietetik (macam dan jumlah
institusi) diakhir tahun

6. Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan

pelayanan
gizi, makanan dan dietetik (macam dan jumlah
institusi) diakhir tahun

7. Mengevaluasi pada akhir tahun

a. Materi/bahan, peralatan kegiatan pelayanan
gizi, makanan dan dietetik
di Desa,Kecamatan.

b. Satuan biaya diet terhadap standar

c. Perangkat lunak kegiatan pelayanan gizi di
lapangan RS
d. Kegiatan konsultasi gizi
e. Hasil Penyuluhan
8. Melakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan pelayanan gizi di RS
9. Menganalisa hasil Evaluasi kegiatan pelayanan
gizi, makanan dan dietetik (puskaesmas dan
RS) pada akhir kegiatan

10. Mengajikan Evaluasi kegiatan

(Puskesmas dan RS)

11. Melaporkan kegiatan pelayanan gizi,

makanan dan dietetik (Puskesmas dab RS)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuata karya tulis/karya ilmiah dibidang
gizi, makanan dan dietetik/ kesehatan terkait:
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara Nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

lembaga Ilmu penegtahuan Indonesia

2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan yang
dipublikasikan ;
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan Indonesia

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan

ilmian hasil gagasan sendiri dibidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah dibidang gizi, makanan
dan dietetik/Kesehatan

B. Menerjemahkan /mengadur buku dan bahan-

bahan lainnya dibidang gizi,makanan dan
dietetik

1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan

gizi, makanan dan dietetik yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

lembaga ilmi pengetahuan Indonesia

2. Terjemahan/Seduran dibidang pelayanan

gizi, makanan dan dietetik yang tidak
dipubliaksikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

3. Membuata abstrak tulisan ilmiah yang

dimuat dalam penerbitan

C. Memberikan bimbingan tekhnis dibidang gizi,

makanan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan
tekhnik dibidang gizi, makanan dan dietetik
serta pengolahan :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi,
makanan dan dietetikserta manajemen
pengolahan makanan, kepada
a. Tenaga medis sebagai klien

b. Tenaga perawat sebagai klien

c. Tenaga kesehatan lainnya sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien

D. Membuat buku pedoman /juklak/juknis

dibidang gizi makanan dan dietetik

E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang

gizi, makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang pelayanan gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan

2. Mengembangkan teknologi tepat guna

dibidang manajemen penyelenggaraan
makanan

F. Merumuskan sistem pelayanan dibidang gizi,

makanan dan dietetik
1. Merumuskan sitem pelayanan dibidang gizi,
makanan dan dietetik yang mengandung
nilai-nilai pembaharuan

2. Merumuskan sistem dibidang pelayanan gizi,

makanan dan dieteik yang bersifat
penyempurnaan
G. Membuat buku standar/peraturan dibidang gizi,
makanan dan dietetik
1. Membuat buku standar dibidang gizi dan
makanan
2
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dibidang
gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait

B. Mengikuti seminar /lokakarya dibidang gizi,

Makanan dan dietetik/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokarya atau simposium
setiap kali :
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah setiap hari
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

C. Menjadi anggota organisasi profesi dibidang

gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan
terkait :
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai
a. Pengurus Aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat provinsi/Kabupaten /kota sebagai :
a. Pengurus Aktif

b. Anggota Aktif
D. Menjadi anggota tim penilai Jabatan
Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang
tidak sesuai dengan bidang tugas
1. Sarjana Diploma IV
2. Paska sarjana
3. Doktor
F. Mendapat tanda penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atas prestasi kerjanya tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten
2. Gelar kehormatan akademis
JUMLAH
Lampiran Usul/bahan yang dinilai ...................tanggal...................................
1. Pejabat pengusul
2.
3.
4.
5. .......................................
NIP..................................

Catatan tim penilai ....................tanggal...................................

Ketua Tim Penila
 ...........................................
NIP......................................

Catatan Pejabat Tim penilai ....................Tanggal..................................

Pejabat penilai

...........................................
NIP.....................................