Format DUPAK Nutrisionis

PENETAPAN ANGKA KREDIT
NUTRISIONIS
NOMOR : …………………………………
INSTANSI :
MASA PENILAIAN:
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
7 ANGKA
JABATAN KREDITNYA
NUTRISIONIS
LAMA
8 MASA KERJA GOLONGAN BARU
9 UNIT KERJA
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan - - -
gizi, makanan, dan dietetic dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL).
b. Pelayanan gizi, makanan dan dietetic
c. Pengembangan profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Nutrisionis
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam

Jabatan ………………………………... pangkat ………………….
TMT ……………………….
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP. ……………………
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di ……………….
TEMBUSAN disampaikan kepada :

1. Nutrisionis yang bersangkutan;
2. Pemimpin Unit Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris TIM Penilai yang bersangkutan;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit:
5. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
DAFTAR USUL PENETAPAN
ANGKA KREDIT NUTRISIONIS TERAMPIL
NOMOR ;
MASA PENILAIAN TANGGAL …………………….. S/D …………………………..
No. KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA :
2 NIP :
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN :
6 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN :
ANGKA KREDITYA :
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT :
8 MASA KERJA GOL. LAMA :
BAR :
9 UNIT KERJA :
ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Akademi/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lama lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
Jumlah
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
3. Menyusun rencana triwulan
b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
4. Menyusun rencana bulanan
b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
5. Menyusun rencana harian
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
d. Menyusun rancangan
6. Menyusun Juklak/Juknis
a. Mengumpulkan data & literatur
b. Mengolah data
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik;
b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik;
b. Mengolah data untuk:
1). Standar umum
2). Standar khusus
9. Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu ;
b. Mengolah data
10. Melaksanakan study kelayakan Rancangan
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan
gizi, makanan, dan dietetik :
a. Menyiapkan sasaran
b. Mengolah data
c. Melaksanakan uji coba
B. Melaksanakan pengamatan masalah

gizi, makanan dan dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan
gizi, makanan dan dietetik:
a. Mengumpulkan data penyusunan instrumen
b. Mengolah data
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan :
1). Primer
2). Sekunder
b. Mengolah data pengamatan :
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,

1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan
gizi, makanan & dietetik meliputi sumber
daya manusia, dana, dan teknologi
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan PMT,
penyuluhan & pemulihan
3. Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi,
makanan & dietetik untuk petugas gizi
pada kelompok sasaran tertentu
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan
buteki untuk pemberian makanan tambahan
penyuluhan & pemulihan pada anak balita
dengan status gizi kurang.
5. Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai
kelompok sasaran tertentu
6. Mengumpulkan data makanan kelompok
sasaran setempat untuk penialaian mutu
gizi
7. Mengumpulkan data dasar calon kader
gizi bagi keperluan.
D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan

dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang
gizi, makanan dan dietetik dilapangan, RS
Pemerintah dan Institusi.
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan
kegiatan di bidang gizi,makanan dan diatetik
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas
program dan lintas sektor
4. Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan
pelayanan gizi, makanan dan dietetik
5. Menyusun kebutuhan bahan,materi, pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi,
6. Menyediakan bahan, materi,pangan,
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana kegiatan
pelayanan gizi
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana kegiatan pelayanan gizi
9. Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana dalam harian/
mingguan di ruang simpan.
pangan, peralatan dan sarana dalam bulanan
di ruang simpan
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan
di ruang simpan
12. Menyalurkan bahan, materi, pangan, perala-
tan sarana harian/mingguan sesuai dengan
permintaan unit/wilayah kerja
tan sarana bulanan sesuai dengan
tan sarana triwulan sesuai dengan
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit
atau wilayah kerja :
a. Bulanan (anak balita)
b. Triwulan (anak sekolah/SLTP)
c. 4 bulan (anak sekolah SD)
d. Tahunan (TB, ABS)
e. 3 Tahunan
f. Sesuai kebutuhan
g. Tahunan (IMT)
17. Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah
kerja
wilayah kerja :
a. Triwulan anak sekolah/SLTP
b. Tahunan (TB, AS)
c. Tahunan (IMT)
19. Melakukan pengukuran IMT pada orang
dewasa di unit/wilayah kerja :
a. Tahunan (TB, AS)
b. Sesuai kebutuhan
20. Melakukan pengumpulan data pola konsumsi
makanan tiap 20 RT di unit/wialayah kerja
tahunan
21. Melakukan anamnese diet bagi klien (food
frekuensi rata-rata contoh hidangan)
22. Melakukan recall makanan 24 jam lewat
bagi klien
23. Melakukan perhitungan kandungan gizi
makanan klien
24. Mencatat dan melaporkan atas :
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Hasil pengukuran palpasi
e. Hasil pengukuran data pola konsumsi
makanan
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi
g. Hasil anamnesa diet
25. Menyediakan makanan tambahan :
a. Balita atau penyuluhan gizi
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26. Menyediakan makanan tambahan bagi ibu
hamil dan ibu meneteki/buteki
27. Menyediakan makanan biasa
28. Menyediakan makanan diet khusus
29. Menyediakan makanan cair khusus
30. Menyediakan diet standar khusus
31. Menyediakan kapsul Vit. A biasa
32. Menyediakan kapsul yodium
33. Menyediakan preparat besi
34. Menyediakan obat gizi
35. Melakukan konsultasi gizi umum yaitu
GAKY, AGB, KEP dan KVA
36. Melakukan konsultasi gizi khusus balita,
ibu meneteki, remaja dan usila
37. Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai
standar
38. Melakukan pengawasan pada :
d. Anamnesa diet
e. Recall 24 jam yang lalu
a. konsultasi gizi umum
b. konsutasi diet sederhana
40. Melakukan pencatatan harian :
a. Penyediaan PMT I/balita/anak sekolah/
bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyediaan diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus
41. Melakukan pencatatan triwulan :
bumil
42. Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit
dan preskripsi diet :
a. sesuai standar
b. dengan 1 komplikasi
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
bidang gizi dan dietetik.
44. Melakukan penilaian diet klien selama dirawat
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,

1. Melakukan pemantauan kegiatan pengukuran
BB, TB, umur di tingkat desa, sasaran, SKDN
status gizi :
a. Bulanan (posyandu)
b. Triwulan (SLTP/SLTA)
c. 4 bulanan (SD/MI)
LILA, IMT, palpasi, sasaran perawatan gizi,
standar.
3. Melakukan pemantauan kegiatan PMT, balita/
anak sekolah/bumil sasaran, SLDN, status
gizi, macam/jumlah PMT
4. Melakukan pemantauan PMT bulanan kegiatan
pengukuran TB, BB, umur
5. Melakukan pemantauan triwulan :
a. Distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/
pil besi/kap. Vit. A, obat gizi)
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan
jumlah penyuluhan sarana)
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan,
dietetik
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
6. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet
di RS atau di institusi lain secara :
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
7. Memantau penggunaan bahan makanan
secara :
a. Harian
c. Bulanan
8. Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan
PMT
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet seder-
hana (sasaran, macam, dan jumlah diet)
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,
macam dan jumlah diet)
F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi,

makanan dan dietetik.
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi
(pengukuran TB, BB, umur) di akhir kegiatan
secara deskriptip
2. Melakukan evaluasi hasil kegiatan PMT balita
Jumlah
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan
evaluasi dibidang gizi makanan dan dietetik/
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
di bidang gizi,makan dan dietetik.
B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan

lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik.
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi
makanan dan dietetik yang dipublikasikan
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan
di bidang gizi, makanan dan dietetik
yang dipublikasikan :
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat
dalam penerbitan
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi,

makanan dan ditetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis
dibidang gizi, makanan dan dietetik serta
pengelolaan makanan kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis
manajemen pengelolaan makanan kepada :
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang

gizi, makanan dan dietetik/kesehatan terkait.
1. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi,

1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi
makanan dan dietetik yang bersifat pembaruan
2. Merumuskan sistem dibidang pelayanan gizi,
makanan dan dietetik yang bersifat
penyempurnaan
F. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan

dan dietetik.
1. Membuat buku standar di bidang gizi, makanan
dan ditetetik.
Jumlah
Jumlah Unsur Utama 0
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi,
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait.
B. Mengikuti seminar lokakarya di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan.
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium :
a. Sebagai pemrasarana
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai nara sumber
e. Sebagai peserta
2. Mengkuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi,

1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus anktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi
a. Pengurus anktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Timpenilai Jabatan Fungsional

Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak

sesuai dengan tugas :
1. Sarjana/Diploma IV
2. Pasca Sarjana
F. Mendapat tanda penghargaan/tanda jasa:

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjanya di tingkat :
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Jumlah Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Lampiran Usul/Bahan yang dinilai
…………………………., ………..……………….
Kepala Puskesmas ………………………….
……………………………………..
NIP. ………………………………..
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Pangkat/golongan ruang/TMT : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Unit kerja : …………………………………………………
menyatakan bahwa
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Unit kerja : …………………………………………………
telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Gizi, Makanan dan Satuan
No Tanggal Volume Jumlah AK Bukti Fisik Keterangan
Dietetik Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
ijazah /gelar
1. Akademi/Diploma III

1. Lama lebih 960 jam
Jumlah

b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
d. Menyusun rancangan
a. Mengumpulkan data & literatur
b. Mengolah data
b. Mengolah data
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang
1). Standar umum
2). Standar khusus
b. Mengolah data
a. Menyiapkan sasaran
b. Mengolah data
c. Melaksanakan uji coba

a. Mengumpulkan data penyusunan instrumen
b. Mengolah data
1). Primer
2). Sekunder
1). Tabulasi
2). Tabulasi Silang

1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan
3. Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi,
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan
5. Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai
6. Mengumpulkan data makanan kelompok
gizi
7. Mengumpulkan data dasar calon kader

dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas
4. Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan
5. Menyusun kebutuhan bahan,materi, pangan,
6. Menyediakan bahan, materi,pangan,
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi,
pelayanan gizi
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan
di ruang simpan
di ruang simpan
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
a. Bulanan (anak balita)
b. Triwulan (anak sekolah/SLTP)
c. 4 bulan (anak sekolah SD)
d. Tahunan (TB, ABS)
e. 3 Tahunan
f. Sesuai kebutuhan
g. Tahunan (IMT)
17. Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah
kerja
wilayah kerja :
a. Triwulan anak sekolah/SLTP
b. Tahunan (TB, AS)
c. Tahunan (IMT)
a. Tahunan (TB, AS)
b. Sesuai kebutuhan
20. Melakukan pengumpulan data pola konsumsi
tahunan
21. Melakukan anamnese diet bagi klien (food
22. Melakukan recall makanan 24 jam lewat
bagi klien
23. Melakukan perhitungan kandungan gizi
makanan klien
d. Hasil pengukuran palpasi
e. Hasil pengukuran data pola konsumsi
makanan
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi
g. Hasil anamnesa diet
a. Balita atau penyuluhan gizi
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26. Menyediakan makanan tambahan bagi ibu
27. Menyediakan makanan biasa
28. Menyediakan makanan diet khusus
29. Menyediakan makanan cair khusus
30. Menyediakan diet standar khusus
31. Menyediakan kapsul Vit. A biasa
32. Menyediakan kapsul yodium
33. Menyediakan preparat besi
34. Menyediakan obat gizi
35. Melakukan konsultasi gizi umum yaitu
36. Melakukan konsultasi gizi khusus balita,
37. Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai
standar
d. Anamnesa diet
e. Recall 24 jam yang lalu
a. konsultasi gizi umum
b. konsutasi diet sederhana
bumil
bumil
a. sesuai standar
b. dengan 1 komplikasi
43. Melakukan penelitian data terapan dalam
44. Melakukan penilaian diet klien selama dirawat

status gizi :
a. Bulanan (posyandu)
b. Triwulan (SLTP/SLTA)
c. 4 bulanan (SD/MI)
standar.
3. Melakukan pemantauan kegiatan PMT, balita/
4. Melakukan pemantauan PMT bulanan kegiatan
a. Distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan,
dietetik
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
a. Harian
c. Bulanan
secara :
a. Harian
c. Bulanan
8. Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan
PMT
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet seder-
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran,

1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi
secara deskriptip
2. Melakukan evaluasi hasil kegiatan PMT balita
Jumlah
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………..., ………..……………….
Kepala Puskesmas …………………………..
…………………………………….
NIP. ………………………………………..
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Unit kerja : …………………………………………………
menyatakan bahwa
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Unit kerja : …………………………………………………
telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Volume Jumlah AK Bukti Fisik Keterangan
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat
dalam penerbitan

makanan dan ditetik
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien

1. Mengembangkan teknologi tepat guna

1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi
2. Merumuskan sistem dibidang pelayanan gizi,
penyempurnaan

dan dietetik.
1. Membuat buku standar di bidang gizi, makanan
dan ditetetik.
Jumlah
……………………., ………..……………….
Kepala Puskesmas …………………

………………………………………..
NIP. …………………………………….
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Unit kerja : …………………………………………………
menyatakan bahwa
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Unit kerja : …………………………………………………
telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Gizi, Satuan
No Tanggal Volume Jumlah AK Bukti Fisik Keterangan
Makanan dan Dietetik Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi,
a. Sebagai pemrasarana
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai nara sumber
e. Sebagai peserta
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi
a. Pengurus anktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional

Nutrisionis

1. Sarjana/Diploma IV
2. Pasca Sarjana

a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
Jumlah
…………………, ………..……………….
Kepala Puskesmas ………………………………
………………………………………..
NIP. ………………………………………
REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
Tanggal JML
No Uraian Kegiatan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik SH AK PL JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
UNSUR UTAMA 0
I. PENDIDIKAN 0
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat 0
ijazah /gelar 0
1. Akademi/Diploma III IJZ 60 SJ 0 0
0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional 0
di bidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan 0
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat. 0
1. Lama lebih - 641 - 960 jam Srt 15 SJ 0 0
2. Lamanya antara 641 - 640 jam Srt 9 SJ 0 0
Jumlah 0 0
0
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK 0
A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, 0
makanan dan dietetik 0
1. Menyusun rencana 5 tahunan: 0
a. Mengumpulkan data Lap 0.045 NPL 0 0
b. Mengolah data 0 0
1). Tabulasi Lap 0.023 NPL 0 0
2). Tabulasi Silang Lap 0.048 NPn 0 0
2. Menyusun rencana tahunan 0
a. Mengumpulkan data Lap 0.002 NP 0 0
3. Menyusun rencana triwulan 0
4. Menyusun rencana bulanan 0
5. Menyusun rencana harian 0
b. Mengolah data Lap 0.007 NPL 0 0
c. Menganalisa data Lap 0.008 NPn 0 0
d. Menyusun rancangan Rcn 0.028 NPn 0 0
6. Menyusun Juklak/Juknis 0
a. Mengumpulkan data & literatur Lap 0.003 NP 0 0
b. Mengolah data Lap 0.013 NPL 0 0
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik; 0
b. Mengolah data 0
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik; 0
b. Mengolah data untuk: 0
1). Standar umum Lap 0.013 NPL 0 0
2). Standar khusus Lap 0.038 NPn 0 0
9. Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu ; 0
a. Mengumpulkan data Org 0.003 NPL 0 0
b. Mengolah data Lap 0.01 NPn 0 0
10. Melaksanakan study kelayakan Rancangan 0
juklak/juknis/pedoman/standar/kebutuhan 0
gizi, makanan, dan dietetik : 0 0
a. Menyiapkan sasaran Lap 0.025 NPL 0 0
c. Melaksanakan uji coba Lap 0.02 NPn 0 0
0
B. Melaksanakan pengamatan masalah 0
gizi, makanan dan dietetik 0
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan 0
gizi, makanan dan dietetik: 0
a. Mengumpulkan data penyusunan instrumen Lap 0.03 NPL 0 0
2. Melakukan pengamatan masalah di bidang 0
gizi, makanan dan dietetik: 0
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan : 0
1). Primer (per 10 jenis) Lap 0.028 NPL 0 0
2). Sekunder Lap 0.004 NPn 0 0
b. Mengolah data pengamatan : 0
0
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, 0
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan Lap 0.048 NPn 0 0
gizi, makanan & dietetik meliputi sumber 0
daya manusia, dana, dan teknologi 0
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan Lap 0.085 NPn 0 0
posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi, 0
KMS balita, Balok SKDN, bahan pangan 0
setempat untuk keperluan penyusunan dan 0
pengembangan resep-resep makanan PMT, 0
penyuluhan & pemulihan 0
3. Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, Lap 0.024 NPL 0 0
makanan & dietetik untuk petugas gizi 0
pada kelompok sasaran tertentu 0
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan Lap 0.023 NP 0 0
buteki untuk pemberian makanan tambahan 0
penyuluhan & pemulihan pada anak balita 0
dengan status gizi kurang. 0
5. Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai Lap 0.01 NPL 0 0
kelompok sasaran tertentu 0
6. Mengumpulkan data makanan kelompok Lap 0.017 NP 0 0
sasaran setempat untuk penialaian mutu 0
gizi 0
7. Mengumpulkan data dasar calon kader Lap 0.038 NPL 0 0
gizi bagi keperluan. 0
0
D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan 0
dietetik 0
1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang Rcn 0.024 NPL 0 0
gizi, makanan dan dietetik dilapangan, RS 0
Pemerintah dan Institusi. 0
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan Lap 0.016 NPL 0 0
kegiatan di bidang gizi,makanan dan diatetik 0
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas Lap 0.016 NPL 0 0
program dan lintas sektor 0
4. Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan Lap 0.2 NPL 0 0
pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0
5. Menyusun kebutuhan bahan,materi, pangan, Rcn 0.008 NPL 0 0
peralatan dan sarana pelayanan gizi, 0
6. Menyediakan bahan, materi,pangan, Lap 0.02 NPL 0 0
peralatan dan sarana pelayanan gizi, 0
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi, Lap 0.01 NP 0 0
pangan, peralatan dan sarana kegiatan 0
pelayanan gizi 0
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan Lap 0.01 NP 0 0
dan sarana kegiatan pelayanan gizi 0
9. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, Lap 0.004 NP 0 0
pangan, peralatan dan sarana dalam harian/ 0
mingguan di ruang simpan. 0
10. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, Lap 0.026 NPL 0 0
pangan, peralatan dan sarana dalam bulanan 0
di ruang simpan 0
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, Lap 0.098 NPn 0 0
pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan 0
di ruang simpan 0
12. Menyalurkan bahan, materi, pangan, perala- Lap 0.002 NP 0 0
tan sarana harian/mingguan sesuai dengan 0
permintaan unit/wilayah kerja 0
13. Menyalurkan bahan, materi, pangan, perala- Lap 0.01 NPL 0 0
tan sarana bulanan sesuai dengan 0
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan, perala- Lap 0.04 NPn 0 0
tan sarana triwulan sesuai dengan 0
15. Melakukan pemeriksaan ruang simpan : 0
a. Harian Lap 0.002 NP 0 0
b. Mingguan Lap 0.006 NPL 0 0
c. Bulanan Lap 0.012 NPn 0 0
16. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit 0
atau wilayah kerja : 0
a. Bulanan (anak balita) Lap 0.012 NP 0 0
b. Triwulan (anak sekolah/SLTP) Lap 0.028 NPL 0 0
c. 4 bulan (anak sekolah SD) Lap 0.016 NP 0 0
d. Tahunan (TB, ABS) Lap 0.033 NPL 0 0
e. 3 Tahunan Lap 0.085 NPn 0 0
f. Sesuai kebutuhan Lap 0.005 NP 0 0
g. Tahunan (IMT) Lap 0.001 NPL 0 0
17. Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah Org 0.001 NP 0 0
kerja 0
18. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit 0
wilayah kerja : 0
a. Triwulan anak sekolah/SLTP Lap 0.028 NPL 0 0
b. Tahunan (TB, AS) Lap 0.033 NPL 0 0
c. Tahunan (IMT) Lap 0.001 NPL 0 0
19. Melakukan pengukuran IMT pada orang 0
dewasa di unit/wilayah kerja : 0
a. Tahunan (TB, AS) Lap 0.052 NPL 0 0
b. Sesuai kebutuhan Lap 0.009 NP 0 0
20. Melakukan pengumpulan data pola konsumsi Lap 0.085 NPL 0 0
makanan tiap 20 RT di unit/wialayah kerja 0
tahunan 0
21. Melakukan anamnese diet bagi klien (food Org 0.003 NP 0 0
frekuensi rata-rata contoh hidangan) 0
22. Melakukan recall makanan 24 jam lewat Org 0.004 NP 0 0
bagi klien 0
23. Melakukan perhitungan kandungan gizi Org 0.003 NP 0 0
makanan klien 0
24. Mencatat dan melaporkan atas : 0 0
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur Lap 0.005 NP 0 0
b. Hasil pengukuran LILA Lap 0.001 NP 0 0
c. Hasil pengukuran IMT Lap 0.003 NP 0 0
d. Hasil pengukuran palpasi Lap 0.003 NP 0 0
e. Hasil pengukuran data pola konsumsi Lap 0.003 NPL 0 0
makanan 0
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi Lap 0.003 NPL 0 0
g. Hasil anamnesa diet Lap 0.001 NPn 0 0
25. Menyediakan makanan tambahan : 0
a. Balita atau penyuluhan gizi Lap 0.013 NP 0 0
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi Lap 0.032 NPL 0 0
26. Menyediakan makanan tambahan bagi ibu Lap 0.032 NPL 0 0
hamil dan ibu meneteki/buteki 0
27. Menyediakan makanan biasa Lap 0.013 NP 0 0
28. Menyediakan makanan diet khusus Lap 0.005 NPn 0 0
29. Menyediakan makanan cair khusus Lap 0.005 NPn 0 0
30. Menyediakan diet standar khusus Lap 0.006 NPn 0 0
31. Menyediakan kapsul Vit. A biasa Lap 0.016 NP 0 0
32. Menyediakan kapsul yodium Lap 0.016 NP 0 0
33. Menyediakan preparat besi Lap 0.009 NP 0 0
34. Menyediakan obat gizi Lap 0.005 NP 0 0
35. Melakukan konsultasi gizi umum yaitu Lap 0.009 NPL 0 0
GAKY, AGB, KEP dan KVA 0
36. Melakukan konsultasi gizi khusus balita, Org 0.017 NPn 0 0
ibu meneteki, remaja dan usila 0
37. Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai Lap 0.009 NPL 0 0
standar 0
38. Melakukan pengawasan pada : 0
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur Lap 0.02 NPn 0 0
b. Hasil pengukuran LILA Lap 0.02 NPn 0 0
c. Hasil pengukuran IMT Lap 0.01 NPn 0 0
d. Anamnesa diet Lap 0.01 NPn 0 0
e. Recall 24 jam yang lalu Lap 0.01 NPn 0 0
39. Melakukan pengawasan pada : 0
a. konsultasi gizi umum Kl 0.01 NPn 0 0
b. konsutasi diet sederhana Kl 0.01 NPn 0 0
40. Melakukan pencatatan harian : 0
a. Penyediaan PMT I/balita/anak sekolah/ Lap 0.01 NPL 0 0
bumil 0
b. Penyediaan makanan biasa Lap 0.002 NP 0 0
c. Penyediaan diet sederhana Lap 0.002 NP 0 0
d. Penyediaan diet khusus Lap 0.005 NPL 0 0
e. Penyediaan makanan cair Lap 0.003 NPL 0 0
f. Penyediaan diet standar khusus Lap 0.01 NPn 0 0
41. Melakukan pencatatan triwulan : 0
a. Penyediaan PMT I/balita/anak sekolah/ Lap 0.01 NPn 0 0
bumil 0
b. Penyediaan makanan biasa Lap 0.005 NPL 0 0
c. Penyediaan diet sederhana Lap 0.005 NPL 0 0
d. Penyediaan diet khusus Lap 0.01 NPn 0 0
e. Penyediaan makanan cair Lap 0.006 NPn 0 0
f. Penyediaan diet standar khusus Lap 0.001 NPn 0 0
42. Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit 0
dan preskripsi diet : 0
a. sesuai standar Org 0.005 NPL 0 0
b. dengan 1 komplikasi Org 0.012 NPn 0 0
43. Melakukan penelitian data terapan dalam Lap 0.075 NPn 0 0
bidang gizi dan dietetik. 0
44. Melakukan penilaian diet klien selama dirawat Org 0.001 NP 0 0
0
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, 0 0
1. Melakukan pemantauan kegiatan pengukuran 0
BB, TB, umur di tingkat desa, sasaran, SKDN 0
status gizi : 0
a. Bulanan (posyandu) Lap 0.013 NP 0 0
b. Triwulan (SLTP/SLTA) Lap 0.027 NPL 0 0
c. 4 bulanan (SD/MI) Lap 0.029 NPL 0 0
2. Melakukan pemantauan kegiatan pengukuran Lap 0.029 NPL 0 0
LILA, IMT, palpasi, sasaran perawatan gizi, 0
standar. 0
3. Melakukan pemantauan kegiatan PMT, balita/ Lap 0.009 NP 0 0
anak sekolah/bumil sasaran, SLDN, status 0
gizi, macam/jumlah PMT 0
4. Melakukan pemantauan PMT bulanan kegiatan Lap 0.008 NP 0 0
pengukuran TB, BB, umur 0
5. Melakukan pemantauan triwulan : 0
a. Distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/ Lap 0.05 NPL 0 0
pil besi/kap. Vit. A, obat gizi) 0
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan Lap 0.015 NPL 0 0
jumlah penyuluhan sarana) 0
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, Lap 0.015 NPL 0 0
dietetik 0
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, Lap 0.025 NPL 0 0
6. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet 0
di RS atau di institusi lain secara : 0 0
a. Harian Lap 0.004 NP 0 0
b. Mingguan/10 harian Lap 0.01 NPL 0 0
7. Memantau penggunaan bahan makanan 0
secara : 0
a. Harian Lap 0.006 SJ 0 0
b. Mingguan/10 harian Lap 0.006 SJ 0 0
8. Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan Lap 0.027 NPL 0 0
PMT 0
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet seder- Lap 0.02 NPn 0 0
hana (sasaran, macam, dan jumlah diet) 0
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, Lap 0.03 NPn 0 0
macam dan jumlah diet) 0
0
F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi, 0
makanan dan dietetik. 0
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi Lap 0.035 NPL 0 0
(pengukuran TB, BB, umur) di akhir kegiatan 0
secara deskriptip 0
2. Melakukan evaluasi hasil kegiatan PMT balita Lap 0.044 NPL 0 0
0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi, 0
makanan dan dietetik/kesehatan terkait 0
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan 0
evaluasi dibidang gizi makanan dan dietetik/ 0
kesehatan yang dipublikasikan : 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Bk 12.5 SJ 1 1 12.5
diedarkan secara nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Nkh 6 SJ 0 0
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0
hasil gagasan sendiri di bidang gizi, makanan 0
dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan : 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Bk 8 SJ 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Nkh 4 SJ 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0
hasil gagasan sendiri di bidang gizi, makanan 0
dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan : 0
a. Dalam bentuk buku Bk 7 SJ 0 0
b. Dalam bentuk makalah Mkl 3.5 SJ 0 0
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan Nkh 2.5 SJ 0 0
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan 0
di bidang gizi,makan dan dietetik. 0
0
B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan 0
lainnya di bidang gizi makanan dan dietetik. 0
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi 0
makanan dan dietetik yang dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Bk 7 SJ 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Nkh 3.5 SJ 0 0
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan 0
di bidang gizi, makanan dan dietetik 0
yang dipublikasikan : 0
a. Dalam bentuk buku Bk 3 SJ 0 0
b. Dalam bentuk makalah Mkl 1.5 SJ 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat Nkh 1.5 SJ 0 0
dalam penerbitan 0
0
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, 0
makanan dan ditetik 0
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis 0
dibidang gizi, makanan dan dietetik serta 0
pengelolaan makanan kepada : 0
a. Tenaga medis sebagai klien Kl 0.05 SJ 0 0
b. Tenaga perawat sebagai klien Kl 0.05 SJ 0 0
2. Memberikan bimbingan teknis 0
dibidang gizi, makanan dan dietetik serta 0
manajemen pengelolaan makanan kepada : 0
a. Tenaga medis sebagai klien Kl 0.05 SJ 0 0
b. Tenaga perawat sebagai klien Kl 0.05 SJ 0 0
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien Kl 0.05 SJ 0 0
d. Masyarakat/institusi sebagai klien Kl 0.05 SJ 0 0
0
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang 0
gizi, makanan dan dietetik/kesehatan terkait. 0
1. Mengembangkan teknologi tepat guna Kl 5 SJ 0 0
dibidang gizi, makanan dan dietetik/kesehatan 0
0
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, 0
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi Rms 5 SJ 0 0
makanan dan dietetik yang bersifat pembaruan 0
2. Merumuskan sistem dibidang pelayanan gizi, Rms 2.5 SJ 0 0
makanan dan dietetik yang bersifat 0
penyempurnaan 0
0
F. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan 0
dan dietetik. 0
1. Membuat buku standar di bidang gizi, makanan Bk 2 SJ 0 0
dan ditetetik. 0
0
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, 0
MAKANAN DAN DIETETIK 0
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, 2 PJ 0.04 SJ 0 0
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait. 0
B. Mengikuti seminar lokakarya di bidang gizi, 0
makanan dan dietetik/kesehatan. 0
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium : 0
a. Sebagai pemrasarana Kl 3 SJ 0 0
b. Sebagai moderator Kl 2 SJ 0 0
c. Sebagai pembahas Kl 2 SJ 0 0
d. Sebagai nara sumber Kl 2 SJ 0 0
e. Sebagai peserta Kl 1 SJ 0 0
2. Mengkuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah 0
a. Sebagai ketua Kl 1.5 SJ 0 0
b. Sebagai anggota Kl 1 SJ 0 0
0
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi, 0
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait. 0
1. Tingkat nasional/internasional sebagai : 0
a. Pengurus anktif Thn 1 SJ 0 0
b. Anggota aktif Thn 0.75 SJ 0 0
2. Tingkat propinsi/ kabupaten/kota 0
a. Pengurus anktif Thn 0.5 SJ 0 0
b. Anggota aktif Thn 0.35 SJ 0 0
0
D. Menjadi anggota Timpenilai Jabatan Fungsional Thn 0.5 SJ 0 0
Nutrisionis 0
0
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak 0
sesuai dengan tugas : 0
1. Sarjana/Diploma IV IJZ 5 SJ 0 0
2. Pasca Sarjana IJZ 3 SJ 0 0
0
F. Mendapat tanda penghargaan/tanda jasa: 0
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas 0
prestasi kerjanya di tingkat : 0
a. Nasional/Internasional Phg 3 SJ 0 0
b. Propinsi Phg 2.5 SJ 0 0
c. Kabupaten/Kota Phg 2 SJ 0 0
0
………………………….., ……………………………………………………
Kepala Puskesmas ……………………………….. Petugas Gizi
…………………………………………. …………………………………………..
NIP. …………………………………… NIP. ………………………………………….
BULAN :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
Uraian Kegiatan Pelayanan Gizi, Makanan dan Tanggal

No SH AK PL
Dietetik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
ijazah /gelar
1. Akademi/Diploma III IJZ 60 SJ

1. Lama lebih - 641 - 960 jam Srt 15 SJ
2. Lamanya antara 641 - 640 jam Srt 9 SJ
Jumlah

a. Mengumpulkan data Lap 0.045 NPL 1
b. Mengolah data
1). Tabulasi Lap 0.023 NPL
2). Tabulasi Silang Lap 0.048 NPn
AKANAN DAN DIETETIK, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :
JML
JML AK
KEG
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
1 0.045
0 0
0 0
0 0
REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKAN
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
Uraian Kegiatan Pelayanan Gizi, Makanan dan

No SH AK PL 1 2 3
Dietetik
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
ijazah /gelar

Jumlah

b. Mengolah data
a. Mengumpulkan data Lap 0.002 NP
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data Lap 0.007 NPL
c. Menganalisa data Lap 0.008 NPn
d. Menyusun rancangan Rcn 0.028 NPn
a. Mengumpulkan data & literatur Lap 0.003 NP
b. Mengolah data
1). Standar umum Lap 0.013 NPL
2). Standar khusus Lap 0.038 NPn
a. Mengumpulkan data Org 0.003 NPL
b. Mengolah data Lap 0.01 NPn
a. Menyiapkan sasaran Lap 0.025 NPL
c. Melaksanakan uji coba Lap 0.02 NPn

a. Mengumpulkan data penyusunan instrumen Lap 0.03 NPL
1). Primer Lap 0.028 NPL
2). Sekunder Lap 0.004 NPn

1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan Lap 0.048 NPn
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan Lap 0.085 NPn
3. Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, Lap 0.024 NPL
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan Lap 0.023 NP
5. Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai Lap 0.01 NPL
6. Mengumpulkan data makanan kelompok Lap 0.017 NP
gizi
7. Mengumpulkan data dasar calon kader Lap 0.038 NPL

dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang Rcn 0.024 NPL
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan Lap 0.016 NPL
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas Lap 0.016 NPL
4. Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan Lap 0.2 NPL
5. Menyusun kebutuhan bahan,materi, pangan, Rcn 0.008 NPL
6. Menyediakan bahan, materi,pangan, Lap 0.02 NPL
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi, Lap 0.01 NP
pelayanan gizi
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan Lap 0.01 NP
9. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, Lap 0.004 NP
10. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, Lap 0.026 NPL
di ruang simpan
11. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, Lap 0.098 NPn
di ruang simpan
12. Menyalurkan bahan, materi, pangan, perala- Lap 0.002 NP
13. Menyalurkan bahan, materi, pangan, perala- Lap 0.01 NPL
14. Menyalurkan bahan, materi, pangan, perala- Lap 0.04 NPn
a. Harian Lap 0.002 NP
b. Mingguan Lap 0.006 NPL
c. Bulanan Lap 0.012 NPn
a. Bulanan (anak balita) Lap 0.012 NP
b. Triwulan (anak sekolah/SLTP) Lap 0.028 NPL
c. 4 bulan (anak sekolah SD) Lap 0.016 NP
d. Tahunan (TB, ABS) Lap 0.033 NPL
e. 3 Tahunan Lap 0.085 NPn
f. Sesuai kebutuhan Lap 0.005 NP
g. Tahunan (IMT) Lap 0.001 NPL
17. Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah Org 0.001 NP
kerja
wilayah kerja :
a. Triwulan anak sekolah/SLTP Lap 0.028 NPL
b. Tahunan (TB, AS) Lap 0.033 NPL
c. Tahunan (IMT) Lap 0.001 NPL
a. Tahunan (TB, AS) Lap 0.052 NPL
b. Sesuai kebutuhan Lap 0.009 NP
20. Melakukan pengumpulan data pola konsumsi Lap 0.085 NPL
tahunan
21. Melakukan anamnese diet bagi klien (food Org 0.003 NP
22. Melakukan recall makanan 24 jam lewat Org 0.004 NP
bagi klien
23. Melakukan perhitungan kandungan gizi Org 0.003 NP
makanan klien
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur Lap 0.005 NP
b. Hasil pengukuran LILA Lap 0.001 NP
c. Hasil pengukuran IMT Lap 0.003 NP
d. Hasil pengukuran palpasi Lap 0.003 NP
e. Hasil pengukuran data pola konsumsi Lap 0.003 NPL
makanan
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi Lap 0.003 NPL
g. Hasil anamnesa diet Lap 0.001 NPn
a. Balita atau penyuluhan gizi Lap 0.013 NP
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi Lap 0.032 NPL
26. Menyediakan makanan tambahan bagi ibu Lap 0.032 NPL
27. Menyediakan makanan biasa Lap 0.013 NP
28. Menyediakan makanan diet khusus Lap 0.005 NPn
29. Menyediakan makanan cair khusus Lap 0.005 NPn
30. Menyediakan diet standar khusus Lap 0.006 NPn
31. Menyediakan kapsul Vit. A biasa Lap 0.016 NP
32. Menyediakan kapsul yodium Lap 0.016 NP
33. Menyediakan preparat besi Lap 0.009 NP
34. Menyediakan obat gizi Lap 0.005 NP
35. Melakukan konsultasi gizi umum yaitu Lap 0.009 NPL
36. Melakukan konsultasi gizi khusus balita, Org 0.017 NPn
37. Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai Lap 0.009 NPL
standar
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur Lap 0.02 NPn
b. Hasil pengukuran LILA Lap 0.02 NPn
c. Hasil pengukuran IMT Lap 0.01 NPn
d. Anamnesa diet Lap 0.01 NPn
e. Recall 24 jam yang lalu Lap 0.01 NPn
a. konsultasi gizi umum Kl 0.01 NPn
b. konsutasi diet sederhana Kl 0.01 NPn
a. Penyediaan PMT I/balita/anak sekolah/ Lap 0.01 NPL
bumil
b. Penyediaan makanan biasa Lap 0.002 NP
c. Penyediaan diet sederhana Lap 0.002 NP
d. Penyediaan diet khusus Lap 0.005 NPL
e. Penyediaan makanan cair Lap 0.003 NPL
f. Penyediaan diet standar khusus Lap 0.01 NPn
a. Penyediaan PMT I/balita/anak sekolah/ Lap 0.01 NPn
bumil
b. Penyediaan makanan biasa Lap 0.005 NPL
c. Penyediaan diet sederhana Lap 0.005 NPL
d. Penyediaan diet khusus Lap 0.01 NPn
e. Penyediaan makanan cair Lap 0.006 NPn
a. sesuai standar Org 0.005 NPL
b. dengan 1 komplikasi Org 0.012 NPn
43. Melakukan penelitian data terapan dalam Lap 0.075 NPn
44. Melakukan penilaian diet klien selama dirawat Org 0.001 NP

status gizi :
a. Bulanan (posyandu) Lap 0.013 NP
b. Triwulan (SLTP/SLTA) Lap 0.027 NPL
c. 4 bulanan (SD/MI) Lap 0.029 NPL
2. Melakukan pemantauan kegiatan pengukuran Lap 0.029 NPL
standar.
3. Melakukan pemantauan kegiatan PMT, balita/ Lap 0.009 NP
4. Melakukan pemantauan PMT bulanan kegiatan Lap 0.008 NP
a. Distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/ Lap 0.05 NPL
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan Lap 0.015 NPL
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, Lap 0.015 NPL
dietetik
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, Lap 0.025 NPL
b. Mingguan/10 harian Lap 0.01 NPL
secara :
a. Harian Lap 0.006 SJ
b. Mingguan/10 harian Lap 0.006 SJ
8. Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan Lap 0.027 NPL
PMT
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet seder- Lap 0.02 NPn
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, Lap 0.03 NPn

1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi Lap 0.035 NPL
secara deskriptip
2. Melakukan evaluasi hasil kegiatan PMT balita Lap 0.044 NPL

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Bk 12.5 SJ 1
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Nkh 6 SJ
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Bk 8 SJ
a. Dalam bentuk buku Bk 7 SJ
b. Dalam bentuk makalah Mkl 3.5 SJ
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan Nkh 2.5 SJ

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Nkh 3.5 SJ
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat Nkh 1.5 SJ
dalam penerbitan

makanan dan ditetik
a. Tenaga medis sebagai klien Kl 0.05 SJ
b. Tenaga perawat sebagai klien Kl 0.05 SJ
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien Kl 0.05 SJ
d. Masyarakat/institusi sebagai klien Kl 0.05 SJ

1. Mengembangkan teknologi tepat guna Kl 5 SJ

1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi Rms 5 SJ
2. Merumuskan sistem dibidang pelayanan gizi, Rms 2.5 SJ
penyempurnaan

dan dietetik.
1. Membuat buku standar di bidang gizi, makanan Bk 2 SJ
dan ditetetik.

A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, 2 PJ 0.04 SJ 1
a. Sebagai pemrasarana Kl 3 SJ
b. Sebagai moderator Kl 2 SJ
c. Sebagai pembahas Kl 2 SJ
d. Sebagai nara sumber Kl 2 SJ
e. Sebagai peserta Kl 1 SJ
a. Sebagai ketua Kl 1.5 SJ
b. Sebagai anggota Kl 1 SJ

a. Pengurus anktif Thn 1 SJ
b. Anggota aktif Thn 0.75 SJ
2. Tingkat propinsi
a. Pengurus anktif Thn 0.5 SJ
D. Menjadi anggota Timpenilai Jabatan Fungsional Thn 0.5 SJ

Nutrisionis

1. Sarjana/Diploma IV IJZ 5 SJ
2. Pasca Sarjana IJZ 3 SJ

a. Nasional/Internasional Phg 3 SJ
b. Propinsi Phg 2.5 SJ
c. Kabupaten/Kota Phg 2 SJ
Kepala Puskesmas Kemurang Wetan
dr. SANTOSO
NIP. 19600503 198803 1 013
PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :
Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
KEG
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
1 0.045
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
1 12.5
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
1 0.04
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
12.585
Brebes, ……………………………………………………
Petugas Gizi
ARLINI RAKHIM, AMG

NIP. 19890719 201101 2 003
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :

No SH AK PL 1 2 3
Dietetik
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
ijazah /gelar

Jumlah

b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data


gizi

dietetik
pelayanan gizi
di ruang simpan
di ruang simpan
kerja
wilayah kerja :
tahunan
bagi klien
makanan klien
makanan
standar
bumil
bumil

status gizi :
standar.
dietetik
secara :
PMT

secara deskriptip


dalam penerbitan

makanan dan ditetik


penyempurnaan

dan dietetik.
dan ditetetik.


2. Tingkat propinsi

Nutrisionis


dr. SANTOSO
NIP. 19600503 198803 1 013
BULAN :
Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
KEG
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
1 0.045
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
1 12.5
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
1 0.04
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
12.585
Brebes, ……………………………………………………
Petugas Gizi
ARLINI RAKHIM, AMG

NIP. 19890719 201101 2 003
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :

No SH AK PL 1 2 3
Dietetik
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
ijazah /gelar

Jumlah

b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data


gizi

dietetik
pelayanan gizi
di ruang simpan
di ruang simpan
kerja
wilayah kerja :
tahunan
bagi klien
makanan klien
makanan
standar
bumil
bumil

status gizi :
standar.
dietetik
secara :
PMT

secara deskriptip


dalam penerbitan

makanan dan ditetik


penyempurnaan

dan dietetik.
dan ditetetik.


2. Tingkat propinsi

Nutrisionis


dr. SANTOSO
NIP. 19600503 198803 1 013
BULAN :
Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
KEG
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
1 0.045
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
1 12.5
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
1 0.04
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
12.585
Brebes, ……………………………………………………
Petugas Gizi
ARLINI RAKHIM, AMG

NIP. 19890719 201101 2 003
REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :

No SH AK PL 1 2 3 4
Dietetik
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
ijazah /gelar

Jumlah

b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data


gizi

dietetik
pelayanan gizi
di ruang simpan
di ruang simpan
kerja
wilayah kerja :
tahunan
bagi klien
makanan klien
makanan
standar
bumil
bumil

status gizi :
standar.
dietetik
secara :
PMT

secara deskriptip


dalam penerbitan

makanan dan ditetik


penyempurnaan

dan dietetik.
dan ditetetik.


2. Tingkat propinsi

Nutrisionis


dr. SANTOSO
NIP. 19600503 198803 1 013
LAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :
Tanggal
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
JML
24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
KEG
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
1 0.045
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
1 12.5
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
1 0.04
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
12.585
Brebes, ……………………………………………………
Petugas Gizi
ARLINI RAKHIM, AMG

NIP. 19890719 201101 2 003
BULAN : 01 JANUARI S/D 30 JUNI …………….
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
Bulan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik SH AK PL JML AK
Januari Februari Maret April Mei Juni
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
ijazah /gelar

Jumlah

a. Mengumpulkan data Lap 0.045 NPL
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data


gizi

dietetik
pelayanan gizi
di ruang simpan
di ruang simpan
kerja
wilayah kerja :
tahunan
bagi klien
makanan klien
makanan
standar
bumil
bumil

status gizi :
standar.
dietetik
secara :
PMT

secara deskriptip

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Bk 12.5 SJ

dalam penerbitan

makanan dan ditetik


penyempurnaan

dan dietetik.
dan ditetetik.

A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, 2 PJ 0.04 SJ

2. Tingkat propinsi

Nutrisionis

Kepala Puskesmas…………………… ………………………, ………………

Petugas Gizi
……………………………………. ……………………………………….
NIP. ………………………….. NIP. ……………………………………

Format DUPAK Nutrisionis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format DUPAK Nutrisionis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENETAPAN ANGKA KREDIT

b. Pelayanan gizi, makanan dan dietetic

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam

TEMBUSAN disampaikan kepada :

MASA PENILAIAN TANGGAL …………………….. S/D …………………………..

No. KETERANGAN PERORANGAN

ANGKA KREDIT MENURUT

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

B. Melaksanakan pengamatan masalah

C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,

D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan

E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,

F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi,

B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan

C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi,

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang

E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi,

F. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan

C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi,

D. Menjadi anggota Timpenilai Jabatan Fungsional

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak

F. Mendapat tanda penghargaan/tanda jasa:

Kepala Puskesmas ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

B. Melaksanakan pengamatan masalah

C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,

D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan

E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,

F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi,

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan

C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi,

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang

E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi,

F. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi,

D. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak

F. Mendapat tanda penghargaan/tanda jasa:

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas ………………………………

Uraian Kegiatan Pelayanan Gizi, Makanan dan Tanggal

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

Uraian Kegiatan Pelayanan Gizi, Makanan dan

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

B. Melaksanakan pengamatan masalah

C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,

D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan

E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi,

F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi,

III PENGEMBANGAN PROFESI

B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan