Nomor : KN.01.

03/4/ 779 /2020 14 Agustus 2020

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pendataan Kompetensi SDM Imunisasi Nasional

Yth,
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kota
Seluruh Indonesia.

Dalam rangka meningkatkan kompetensi Sumber Daya Manusia (SDM) pengelola program
imunisasi, baik manajemen maupun teknis pelaksaaan program, akan dilaksanakan penyusunan Road
Map peningkatan kapasitas SDM Imunisasi.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara untuk dapat mengedarkan
formulir isian melalui Google form sebagai berikut: https://bit.ly/2XNNl8d dan formulir sebagaimana
terlampir bagi puskesmas yang tidak dapat mengakses internet untuk kemudian dientri oleh
penanggung jawab program imunisasi kabupaten/kota melalui Google form tersebut di atas.
Mengingat pentingnya pendataan di atas, mohon pengisian data individu pada Google form
sudah selesai paling lambat 30 September 2020. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi sdr
Junghans Sitorus,SKM,M.Kes (08121091148) atau sdr Devy Nurdiansyah (081519414450).
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Surveilans dan Karantina Kesehatan,

drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid

NIP 196512131991012001
Tembusan:
1. Direktur Jenderal P2P
2. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
 FORM PENDATAAN KOMPETENSI SDM IMUNISASI NASIONAL*)

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Unit Kerja:
a. Provinsi :
b. Kabupaten/Kota :
c. Kecamatan :
d. Puskesmas :
6. Jabatan :
7. Uraian Tugas Dlm Imunisasi (Pilih tugas Anda dlm Prog Imunisasi, bisa pilih lebih 1) :
 Manajemen Program
 Manajemen Logistik
 Pengelola Program
 Pengelola Logistik
 Pelaksana Imunisasi
 Others (sebutkan : .............................................................
8. Pendidikan sesuai SK CPNS :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Diklat Teknis Imunisasi:
a. Diklat Terakreditasi :
No Nama Diklat Tahun Jml JPL

b. Diklat/Workshop Tidak Terakreditasi :

No Nama Diklat Tahun

11. Lama bekerja dalam program imunisasi : ................ Tahun .................Bulan

Formulir ini diisi oleh petugas puskesmas/pustu/polindes/poskesdes yang tidak bisa akses ke internet.

Terimakasih telah mengisi dengan lengkap dan benar.

 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR
PENDATAAN KOMPETENSI SDM IMUNISASI NASIONAL

A. Petugas yang wajib mengisi formulir pada google form https://bit.ly/2XNNl8d adalah
a. Kabid P2P, Kasi Imunisasi, Pengelola Program, Pengelola Logistik Imunisasi Dinkes Provinsi
b. Kabid P2P, Kasi Imunisasi, Pengelola Program, Pengelola Logistik Imunisasi Dinkes Kabupaten/
Kota
c. Pengelola Program dan Logistik Imunisasi di Tingkat Puskesmas, Bidan dan Perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya Pelaksana Imunisasi di Puskesmas/Pustu/Polindes/Poskesdes/
Posyandu
B. Pengisian Form :
1. No (1) : Jelas
2. No (2) : Jelas
3. No (3) : Jelas
4. No (4) : Jelas
5. No (5) : Jelas
6. No (6) : Jelas
7. No (7) : Pilih tugas Saudara yang berkaitan dengan prog imunisasi (pilihan boleh lebih dari 1)
8. No (8) : Isi pendidikan waktu pengangkatan sesuai SK CPNS
9. No (9) : jelas
10. No (10) : Diklat Teknis Imunisasi 5 tahun terakhir yang diikuti petugas:
a. Diklat teknis imunisasi terakreditasi : Isi nama diklat imunisasi terakreditasi yg pernah
Saudara ikuti, misalnya TOT Pengelola Imunisasi, Pelatihan Pengelola imunisasi, dll.
Isi tahun diklat dilaksanakan, dan jumlah jam pelajaran (JPL) diklat tersebut.
Diklat terakreditasi: dimana peserta mendapatkan sertifikat yang memuat nama diklat, nama
peserta, jml jam pelajaran/JPL, dan besar angka kredit (AK) yang didapat oleh peserta.
b. Diklat teknis imunisasi tidak terakreditasi/workshop imunisasi : jelas.
11. Lama bekerja dalam program imunisasi : Isi jumlah tahun dan bulan petugas sudah bekerja di
dalam program imunisasi.