Lampiran 1 Kuesioner Pengkajian

A. Pengkajian TPMB
1. Profil TPMB
a. Identitas Personal
Nama :
TTL :
Alamat Tinggal :
Alamat Praktik :
No Surat Izin :
Telp. :
Email :
Instagram :
Moto :
b. Riwayat Pendidikan :
d. Keanggotaan Organisasi
e. Sejarah
f. Visi & Misi TPMB :

Data Geografis
Luas wilayah Kerja
Batas wialayah
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sebelah Timur :
Peta Lokasi dan wilayah kerja
Kondisi wilayah kerja
Jadwal dan Jenis Pelayanan
Pengkajian Data
M1

b. Struktur Organisasi TPMB

Mengkaji struktur organisasi berupa bagan dilengkapi dengan keterangan

c. Alur Pelayanan TPMB Tanah Kali Kedinding

Mengkaji alur pelayanan TPMB dari pintu pendaftaran hingga loket
pembayaran

d. Alur Rujukan TPMB Tanah Kali Kedinding Mengkaji alur rujukan TPMB
 e. Sejarah TPMB Tanah Kali Kedinding

f. Prestasi yang Didapat TPMB dalam 5 tahun terakhir

No Tahun Nama Kegiatan Hasil yang diperoleh

g. Target Pencapaian Program Kesehatan

No Nama Program Target

h. Pencapaian Program Kesehatan

1) Pencapaian Program Kesehatan berdasarkan Penilaian
Kinerja Puskemas
2) Penilaian Kegiatan Manajemen TPMB
3) Penilaian Mutu Pelayanan TPMB
4) Pencapaian Program Kesehatan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal

i. Derajat Kesehatan
1) Angka kematian (Mortalitas)
No Jenis Kematian Jumlah
1. Jumlah Kematian Ibu
2. Jumlah Kematian Perinatal
3. Jumlah Kematian Neonatal
4. Jumlah lahir mati
5. Jumlah Lahir Hidup
6. Jumlah Kematian Bayi
7. Jumlah Kematian Balita
10 Jumlah Kematian Semua Umur

2) Angka morbiditas
No Indikator Jumlah (Persentase)
1. Angka Kesakitan
2. Jumlah 10 Penyakit
Terbanyak
 2. Profil BKIA dan KB
a. Visi ruangan BKIA/KB :

b. Misi ruangan BKIA/KB :

c. Motto ruangan BKIA/KB :

d. Struktur organisasi ruangan BKIA/KB :

e. Target pencapaian program ruangan BKIA/KB :

f. Pencapaian yang telah diperoleh ruangan BKIA/K :

3. Sumber Daya TPMB dan Ruangan BKIA dan KB

a. Man
1) Sumber Daya Tenaga
a) Sumber daya tenaga medis
No Nama Jenis Status Pendidikan Lama Pangkat/Gol Jabatan Pelatihan
Kelamin Kepegawaian terakhir Bekerja

b) Sumber daya tenaga non medis

No Nama JK Status Pendidikan Lama Pangkat/ Jabatan Spesifikasi
Kepegawaian terakhir Bekerja Gol Tugas

c) Pengkajian sumber tenaga medis di ruang BKIA dan KB*

Nama
Jenis kelamin L/P
Tahun lahir
Pendidikan terakhir, tahun lulus
Kualifikasi Bidan / Perawat / Dokter / Spesialis
Tahun mulai bekerja
Status kepagawaiaan PNS / BLUD
Pangkat / golongan (bagi PNS / pegawai
militer)
Jabatan dalam struktur organisasi
Lama Kerja
Pelatihan yang pernah diikuti Nama Pelatihan dan Waktu
Pelaksanaan
 d) Peran serta masyarakat

No. PERAN SERTA MASYARAKAT Jumlah

1 Jumlah Dukun Bayi
2 Jumlah kader Posyandu
3 Jumlah Kader Poskesdes
4 Jumlah Guru UKS
5 Jumlah Kader Lansia
6 Jumlah Posyandu Balita
7 Jumlah Polindes
8 Jumlah Poskesdes
9 Jumlah Posyandu Lansia
10 Jumlah Kader Remaja
2) Tingkat Kepuasan Tenaga Kerja
Apakah ada Kuisioner yang dimiliki oleh TPMB?
Bagaimana cara penilaian dan analisisnya (terlampir)

3) Bagaimana Cara Perhitungan Kebutuhan Tenaga Kerja di TPMB Tanah

Kali Kedinding?

4) Struktur Organisasi Ruangan Poli di TPMB dan BKIA/KB (Bagan) secara

garis besar
Model struktur organisasi: Fungsional/Tim/Primer/Case Manager/Moduler

5) Tugas dan Fungsi Bidan

b. Material
1) Gambaran umum dan lokasi ruangan
Gambaran umum berupa Denah Gedung TPMB dan keterangan
Gambaran umum berupa denah ruangan BKIA dan KB
2) Peralatan dan fasilitas
a) Apa saja sarana prasarana dan fasilitas yang ada di TPMB Tanah Kali
Kedinding?
No. Nama Jumlah
1. Poli
2. Ambulans
3. Tempat parkir
4. Proteksi kebakaran
5. Jalur evakuasi, alarm, dan tanda bahaya
6. Sanitasi dan pengelolaan sampah
7. Sumber energi listrik
8. Fasilitas komunikasi
9. Ventilasi dan pencahayaan
10. Jalur disabilitas
 b) Inventarisasi Alat di Ruang BKIA dan KB
No. Nama Alat Waktu Jadwal Standar
Perawatan Kalibrasi jadwal kalibrasi
Alat

c) Penyediaan obat
Apa saja daftar nama obat dan obat emergency yang tersedia di TPMB
untuk ruangan BKIA?
No. Daftar Obat Expired Label

d) Daftar SOP

No Ruangan Nama SOP (Standar Operasional Prosedur)

 c. Method
FORM IDENTIFIKASI PELAKSANAAN PROGRAM TPMB

No Program PELAKSANAAN Jumlah & Ket.

(KIA Terlaksana Tidak Terlaksana Sumber
dan KB) Sasaran Target Pencapaian Cakupan Hambatan Alasan Hambatan Pembiayaan
(%) (%) (%)
1. Cakupan
2.

Sumber :Kemenkes, 2010. Pedoman PWS-KIA

 FUNGSI TPMB SEBAGAI PUSAT PENGGERAK
DAN PEMBANGUNAN BERWAWASAN
KESEHATAN
1. Tatanan sekolah
Jenis Ada/tidak keterangan
a. tersedia jamban yang bersih
dansesuai dengan jumlah siswa.
b. tersedia air bersih atau air kran
yang mengalir di setiap kelas
c. tidak ada sampah yang
berserakan dan lingkungan
sekolah yang bersih dan serasi.
d. Ketersediaan usaha kesehatan
sekolah yang berfungsi
denganbaik.
e. siswa menjadi anggota dana
sehat jaminan pelayanan
Kesehatan masyarakat
f. siswa pada umumnya kukunya
pendek dan bersih.
g. siswa tidak merokok.
h. siswa ada yang menjadi
Dokter kecil
2. Tatanan tempat kerja
Jenis Ada/tidak Keterangan
Kantor
Pabrik
Industri rumah tangga
Peternakan
Perkebunan
3. Tatanan tempat umum
Jenis Ada/tidak keterangan
Pasar
Tempat ibadah
Tempat hiburan
Rumah makan

FUNGSI TPMB SEBAGAI PUSAT PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT
Jenis Ada/tidak Keterangan (aktif atau
tidak aktif)
Posyandu Balita
Posyandu Lansia
Polindes
Pos obat desa
LSM
Pos gizi
 Jenis Ada/tidak Keterangan (aktif atau
tidak aktif)
Pos KB desa (RW)
Pos kesehatan pesantren
Saka bakti husada
Pos upaya kesehatan kerja
Kelompok masyarakat
pemakai air
Karang taruna husada
Pustu
Karangtaruna

FUNGSI TPMB SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN

STRATA PERTAMA

5 upaya pokok wajib TPMB (Permenkes No 75 th. 2014)

1. Pelayanan Promosi kesehatan
-
-

2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

-
-
-

3. Pelayanan Kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana

-
-

4. Pelayanan Gizi
-
-

5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

-
-
-

Program dalam upaya Pengembangan TPMB

1.
2.
3.
4.
5.
.
 *******PENGKAJIAN PELAYANAN
KIA/KB

(1) Pelaksana Tanggal :

Waktu :
Tempat : Poli KIA/KB TPMB Tanah Kali Kedinding
(2) Kegiatan
Kegiatan di poli KIA/KB antara lain pelayanan imunisasi, pemeriksaan bayi baru lahir, DDTK, pemeriksaan kehamilan dan
pelayanan KB.
PELAKSANAAN
No JENIS KEGIATAN Terlaksana Tidak Terlaksana Ket
Jumlah Hambatan Alasan Hambatan
Kesehatan Ibu
1. Pelayanan Kesehatan bagi Bumil (K1)
2. Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard
minimal (K4)
3. Drop out K1 - K4 (K1-K4 harus murni)
4. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
Berkompeten
5. Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar
6. Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang
Ditangani
Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap)
2. Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang
Ditangani
3. Pelayanan Bayi Paripurna (KN dan imunisasi
dasar lengkap)
Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
1. Pelayanan kesehatan anak Balita
 PELAKSANAAN
No JENIS KEGIATAN Terlaksana Tidak Terlaksana Ket
Jumlah Hambatan Alasan Hambatan
2. Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah
Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja

1. Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan

Kesehatannya
a.Murid SD/MI
b.Murid SMP/MTS
c.Murid SMS/MA
2. Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah
(pertahun)
a. SD/MI kali
b. SMP/MTs kali
c. SMA/MA kali
3. Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan
a.Murid SD/MI
b.Murid SMP/MTS
c.Murid SMS/MA
4. Cakupan pelayanan kesehatan remaja
Pelayanan Keluarga Berencana
1. Cakupan peserta KB baru
2. Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence
rate/CPR)
3. KB pasca persalinan
4. Cakupan kasus efek samping KB
5. Cakupan kasus komplikasi KB
 PELAKSANAAN
No JENIS KEGIATAN Terlaksana Tidak Terlaksana Ket
Jumlah Hambatan Alasan Hambatan
6. Cakupan kasus kegagalan kontrasepsi
7. Cakupan kasus Drop Out KB
Sumber : Dinkes DKI Jakarta, 2014; Kemenkes,2010. Pedoman PWS-KIA
 MENGIDENTIFIKASI JENIS RUJUKAN
DI TPMB TANAH KALI KEDINDING

RUJUKAN UPAYA KESEHATAN

PERORANGAN
1. Apakah tersedia jenis Jika Ya, Bagaimana Mekanisme Pelayanan
rujukan Medik/Kasus untuk Rujukan:
keperluan diagnostik?

a. Rujukan Konsultasi ..............................................................................

b. Rujukan Pengobatan
c. Rujukan Tindakan
Operatif
..............................................................................
.............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
..............................................................................
...............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

d. Rujukan balik
2. Apakah tersedia jenis Jika Ya, Bagaimana Mekanisme Pelayanan
rujukan/ Pengeriman Bahan Rujukan:
(Specimen)?

a. Sample pemeriksaan ..............................................................................

darah ..............................................................................
.............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
.............................................................................
..............................................................................
 RUJUKAN UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN
b. Sample swab vagina ..............................................................................
.............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
.............................................................................

..............................................................................
..............................................................................
c. Sample dahak .............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
.............................................................................

3. Apakah tersedia jenis Jika Ya, Bagaimana Mekanisme Pelayanan

rujukan ilmu pengetahuan Rujukan:
antara lain dengan ..............................................................................
mendatangkan atau ..............................................................................
mengirim tenaga yang .............................................................................
lebih kompeten atau ahli ..............................................................................
untuk melakukan tindakan, ..............................................................................
memberi pelayanan, ahli .............................................................................
pengetahuan dan teknologi .............................................................................
dalam meningkatkan ..............................................................................
pelayanan.
Sumber : Dinkes DKI Jakarta, 2014

RUJUKAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
1. Apakah terdapat rujukan Jika Ya, Bagaimana Mekanisme Pelayanan
yang menyangkut masalah Rujukan:
kesehatan masyarakat yang ..............................................................................
bersifat preventif dan ..............................................................................
promotif yang antara lain .............................................................................
Meliputi ..............................................................................
a. Survey epidemiologi dan ..............................................................................
pemberantasan penyakit
atas KLB atau
berjangkitnya penyakit
menular.
 RUJUKAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
b. Pemberian makanan, ...............................................................................
tempat tinggal, dan ..............................................................................
obat-obatan untuk ..............................................................................
pengungsi atas ..............................................................................
terjadinya bencana ..............................................................................
alam. ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
c. Sarana dan teknologi ...............................................................................
untuk penyedian air ..............................................................................
bersih atas masalah ..............................................................................
kekurangan air bersih ..............................................................................
bagi masyarakat. ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
d. Pemeriksaan spesimen
air di Laboratorium …………………………………………………...
Kesehatan dan ……………………………………………………
Sebagainya ……………………………………………………
……………………………………………………

Sumber : Dinkes DKI Jakarta, 2014

IDENTIFIKASI TINGKAT RUJUKAN

No Ya Tidak Keterangan

1 Karakteristik TPMB
1. Jumlah kelurahan
2. Jumlah pustu
3. Jumlah bidan praktek swasta
2 4. TPMB jejaring rujukan
5. Rumah sakit rujukan pertama
3 Prosedur rujukan dan pelayanan
1. Bagaimana alur prosedur administrasi?
2. Bagaimana alur prosedur klinis?
No Ya Tidak Keterangan

Prosedur standar penerimaan rujukan

1. Prosedur administrasi
a) Menerima, meneliti dan
menandatangani surat rujukan
pasien untuk ditempelkan di kartu
status pasien
b) Membuat tanda terima pasien
sesuai aturan TPMB apabila pasien
tersebut dapat diterima
c) Melakukan pencatatan di buku
register penerimaan rujukan
4 d) Mengisi hasil pemeriksaan dan
pengobatan pada kartu catatan
medis sesuai kondisi pasien
e) Membuat informed consent
(persetujuan tindakan)
f) Memberikan informasi tentang
keputusan tindakan/perawatan
yang akan dilakukan kepada
petugas/keluarga pasien yang
mengantar
g) TPMB merujuk ke rumah sakit
yang lebih mampu dengan
membuat surat rujukan pasien
rangkap, apabila tidak sanggup
menangani
2. Prosedur klinis
a) Menerima dan melakukan
stabilisasi pasien rujukan
b) Merujuk ke sarana kesehatan yang
lebih mampu jika TPMB tidak
mampu
c) Monitoring dan evaluasi kemajuan
klinis pasien
 Prosedur standar merujuk
1. Prosedur klinis
a. Melakukan anamesa,
pemeriksaan fisik, dan
5 penunjang medik untuk
menentukan diagnosa
b. Melakukan pemeriksaan
penunjang medik
(laboratorium)
c. Memberikan tindakan pra
rujukan sesuai kasus
d. memutuskan unit pelayanan
tujuan rujukan
e. pasiengawat darurat
didampingi petugas
medis/paramedis yang
kompeten dibidangnya dan
mengetahui kondisi pasien
f. pasien diantar dengan
kendaraan, petugas dan
kendaraan tetap menunggu
pasien di IGD tempattujuan,
sampai mendapat pealyanan
dan kesimpulan dirawat inap
atau dirawat jalan
2. Prosedur administrasi
a. Membuat catatan rekam medis
b. memberikan informed
consent
No Ya Tidak Ketera
ngan
(persetujuan/penolakan rujukan)
c. mencatat identitas pasien pada buku
register rujukan pasien
d. menyiapakan sarana transportasi
e. menjalin komunikasi dengan tempat
rujukan
f. pengiriman pasien setelah
penyelesaian administrasi

Prosedur standar pengambilan rujukan

1. Prosedur klinis
a. TPMB setelah menerima rujukan,
mengambil pasien ke fasilitas kesehatan
pengirim jika memerlukan perawatan
lanjutan
b. TPMB melakukan pemeriksaan fiisik dan
mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluuar dari
perawatan tersebut dalam keadaan : a)
sehat atau sembuh,
b) sudah ada kemajuan klinis dan boleh
rawat jalan, c) belum ada kemajuan klinis
dan harus dirujuk ke tempat lain, d) pasien
sudah meninggal
c. TPMB setelah menerima rujukan pasien
memberikan informasi medis ke fasilitas
kesehatan pengirim via telpon mengenai
kondisi klinis terakhir jika pasien keluar
2. Prosedur administrasi
a. TPMB memberikan surat balasan rujukan
ke fasilitas kesehatan pengirim untuk
setiap pasien rujukan yang pernah
diterimanya
b. Surat balasan rujukan dititipkan ke
keluarga pasien, agar informasi balik
tersebut diterima petugas kesehatan yang
dituju
d. TPMB memberikan kabar informasi medis
ke fasilitas kesehatan pengirim via telpon,
faksimili dan lain-lain kepada fasilitas
kesehatan yang merujuk

Opsional rujukan rumah sakit pilihan pertama adalah…….

Sumber : Dinkes DKI Jakarta, 2014
 RUJUKAN PENGIRIMAN BAHAN (SPECIMEN)
(Dinkes DKI Jakarta, 2014)
tanya di LAB

1) PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Prosedur Standar Mengirim Rujukan spesimen dan Ya Tidak
penunjang diagnostik lain
A. Prosedur Klinis
1 Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan Ya
2 Spesimen dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan Ya
dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi
penularan penyakit, keselamatan pasien, dan orang lain serta
kelayakan jenis pemeriksaan yang diinginkan

3 Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut Ya

sudah sesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas
yang jelas
B. Prosedur Administratif
1 Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang ya
diagnostic lainnya secara cermat dan jelas
2 Mencatat informasi yang diperlukan di buku register yag ya
telah ditentukan masing-masing instasinya
3 Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik ya
lainnya ke alamat tujuan dan lembar kedua disimpan
sebagai arsip
No Prosedur standar penerimaan rujukan spesimen./ ya tidak
penunjang diagnostik lain
A. Prosedur Klinis
1 Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik tidak
lainnya sesuai dengan kondisi pasien/bahan yang diterima
dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi
penularan penyakit, keselamatan pasien, dan orang lain
serta kelayakan untuk pemeriksaan
2 Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak tidak
untuk diperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan
3 Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis tidak
danpenunjang diagnostik lainnya dengan mutu standar dan
sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yang diminta
oleh pengirim
B. Prosedur Administratif
1 Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang tidak
diagnostik lainnya yang diterima secara cermat dan jelas
2 Mencatat informasi yang diperlukan di buku register/arsip tidak
yang telah ditentukan masing-masing instansi
 3 Memastikan kerahasiaan pasien terjamin
4 Mengirmkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis
dengan format standar masing-masing sarana kepada
pemimpin institusi pengirim

No Prosedur Standar Menerima Balasan rujukan hasil ya tidak

pemeriksaan spesimen dan Penunjang diagnostik
lainnya
A. Prosedur Klinis
1 Memastikan bahwa permintaan pemeriksaan tertera di surat ya
rujukan specimen/penunjang diagnostik lainnya yang
diterima telah dilakukan sesuai dengan mutu standar dan
lengkap
2 Memastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa ya
dipertanggungjawabkan
3 Melakukan pengecekan kembali (double check ) bahwa ya
tidak ada tertukar dan keraguan diantara beberapa spesimen
B. Prosedur Administratif
1 Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip ya
2 Mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan ya
masing-masing instansi
3 Memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga ya
kerahasiannya dan sampai kepada yang berhak untuk
membacanya
4 Mengirim segera laporan hasil pemeriksaan kepada alamat ya
pengirim (tidak) dengan konfirmasi melalui sarana
komunikasi yang memungkinkan (ya, kalau pcr nya positif)
Sumber : Dinkes DKI Jakarta, 2014

RUJUKAN KESEHATAN YANG MENYANGKUT

MASALAH KESEHATAN MASYARAKAT YANG
BERSIFAT PREVENTIF DAN PROMOTIF
1) Survey Epidemiologi
Misal ada DBD, pasien kena DBD di RS. swab nya di taruh ke
PKM…kesling melakukan foging
2) Pemberantasan penyakit menular
3) Pemberantasan KLB
4) Penyelidikan sebab masalah
5) Pemeriksaan specimen air
6) Pemberian bantuan kepada korban yang berdampak covid
- Banjir
- Kekurangan bahan pangan
- Pengungsi
- Bencana Alam
 IDENTIFIKASI 10 PENYAKIT TERBANYAK
DI RAWAT JALAN (tanya UPU)

1. .……………………..
2. ……………………..
3. ……………………..
4. ……………………..
5. ……………………..
6. ……………………..
7. ……………………..
8. ……………………..
9. ……………………..
10. ……………………..

Mekanisme Pengelolaan Obat TPMB dan Ruangan Formulir yang digunakan

dalam pengelolaan obat

d. Money
1) Sumber pembiayaan : APBD/Dinkes/BPJS
2) Jenis pembiayaan pasien :

No Bulan Jenis Jumlah

Umum BPJS BPJS
non PBI

3) Daftar tarif pasien* :

4) Pengeluaran :
Triwulan Honor(%) Pengembangan Sarana
SDM(%) prasarana(%)*
1
2
3
5) Alur administrasi pembayaran :
a) Asuransi :

b) Umum :
e. Market
1) Manajeman Sistem Pemasaran
a) Sistem pemasaran :
€ Terpusat
€ masing-masing poli
b) Media
€ media cetak
jenis :
periode penerbitan :
sasaran :
€ media elektronik jenis :
periode penerbitan :
sasaran :

€ media internet
jenis :
periode penerbitan/update :
sasaran :
c) Program Pemasaran Unggulan Jenis Kegiatan:
Seminar/workshop
Tema :
Sasaran :
waktu pelaksanaan :

Penyuluhan
tema :
sasaran :
media :
waktu pelaksanaa :

Pelatihan
tema :
sasaran :
waktu pelaksanaan :
2) Lokasi Strategis TPMB :
 3) Presentase Kasus Terbanyak
a) Poli KIA

No. Klasifikasi Ibu Hamil Bulan ∑ %

11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
1 Kehamilan Resiko Rendah
(KSPR ≤ 2)
2 Kehamilan Resiko Tinggi
(KSPR 6 – 10)
3 Kehamilan Resiko Rendah
(KSPR ≥ 12)
4 Terlalu muda hamil I
≤16
Tahun
5 Terlalu tua hamil
I ≥35
Tahun
6 Terlalu lambat hamil I kawin
≥4 Tahun
7 Terlalu lama hamil lagi
≥10
Tahun
8 Terlalu cepat hamil lagi
≤2
Tahun
9 Terlalu banyak anak, 4 atau
Lebih
10 Terlalu tua umur ≥ 35
Tahun
11 Terlalu pendek ≥145 cm
12 Riwayat abortus
13 Pernah melahirkan dengan
a. FE/VE
No. Klasifikasi Ibu Hamil Bulan ∑ %
11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
b. manual plasenta
c. diberi infus/transfuse
d. pernah operasi sesar
14 Penyakit pada ibu hamil
a. anemia
b. Malaria,
c. TBC
d. Kelainan Jantung
e. Diabetes mellitus
f. Obesitas
g. Penyakit Menular Seksual
15 Hipertensi kronis
16 Hamil kembar
17 Hydramnion
18 IUFD
19 Preterm
20 Postterm
21 Kelaianan letak janin
Perdarahan dalam kehamilan ini
a. Abortus
b. KET
24 c. Mola
d. Plasenta previa
e.Solusio plasenta
f. Lain-lain
No. Klasifikasi Ibu Hamil Bulan ∑ %
11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Preeklampsia/Eklampsia
a. HDK
25 b. PE
c. PEB
d.Eklampsi/Riwayat
eklampsia

No. Klasifikasi Penyakit Bulan ∑ %

Anak 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
1 GEA/Diare
2 ISPA
3 DBD
4 Typoid
5 Febris
6 Pneumonia
7 TBC
8 Dermatitis
Malnutrisi
9 a. Gizi kurang
b. Gizi lebih/obesitas
10 Kelainan Kongenital
 b) Poli Umum
No. Klasifikasi Penyakit Bulan ∑ %
11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
1 Hipertensi
2 Asam urat
3 Kolesterol
4 Diabetes Melitus
5 GEA/Diare
6 ISPA
7 Penyakit paru/TBC
8 Atritis/Osteoatritis
9 Penyakit mata/katarak
10 Kelainan jantung

4) Survey KepuasanPasien
a) Apakah ada survey kepuasan pasien di TPMB?
€ Ya
Jika Ya, Apakah alat yang digunakan untuk melakukan kepuasan pasien? Bagaimana cara melakukan scoring survey
kepuasan pasien tersebut?
€ Tidak