FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

(S-2)

Nama Pelamar: .. Instansi: .. .. Program Studi: ..... Minat Utama: ...

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450 Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI No. Test Nama Jenis Kelamin Propinsi Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamt Rumah No Telepon/HP e-mail Pekerjaan Nama Instansi Alamat Kantor Telepon Kantor Pendidikan S-1 Universitas Fakultas/Jurusan Tanggal Lulus Program Studi Pilihan Minat Utama Sumber Biaya Studi : : : : : : : : : : : : : : : : : : : IPK: SKS:

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450 Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta

1 Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok, memakai tinta warna hitam. 2 Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta melampirkan hasil ujian Negara (rangkap 2). 3 4 5 6 Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon. Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana Daftar Riwayat Hidup. Surat ijin dari instansi atau lembaga calon mahasiswa bagi yang sudah bekerja (rangkap 2). 7 8 9 Surat kesanggupan pembiayaan studi. Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran. Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).

Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses

Petugas Pendaftar

( ..)

LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

Telp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: pasca@uns.ac.id FORMULIR: 1 LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA Nama Calon Jenis Kelamin A Tempat/Tgl. Lahir Alamat rumah (tulis lengkap sebagai dasar pemanggilan : : : :

Instansi Asal Pekerjaan Nama Instansi B Bagian/ Fakultas Nip. Alamat Instansi : : : : : Asal S-1 Universitas Fakultas C Jurusan IP Kumulatif Lama Studi Gelar : : : : : Tahun Masuk Tahun Lulus

Kelompok Bidang Program Studi D Minat Utama Biaya Studi

Program Studi Pilihan : : : : Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *)

E. Latar Belakang Pendidikan 1.Pendidikan Formal Setelah SLTA (Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2) No. UNIVERSITAS/PERGURUAN JURUSAN TAHUN IJAZAH Urut TINGGI, NAMA dan TEMPAT PENDIDIKAN MULAI SAMPAI GELAR

2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah (Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2) No. Urut NAMA dan TEMPAT BIDANG TAHUN LAMA PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing LISAN NAMA MENDENGAR BERBICARA BAHASA B S K B S K TULISAN MEMBACA MENULIS B S K B S

B= BAIK

S= SEDANG

K= KURANG

4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan

F. Referensi 1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. NAMA ALAMAT PROFESI

G. Informasi Lain Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya. TANGGAL: TANDA TANGAN:

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN

FORMULIR 2 RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN 1. Data Pribadi Nama Lengkap Tanggal lahir/Umur Tempat lahir Jenis kelamin Agama Status Perkawinan Alamat rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c.Kecamatan d. Kabupaten/ Kodya e. Propinsi f. telepon *) Coret yang tidak perlu : : : : : : : : : : Pria/ Wanita *) : : Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)

2. Pendidikan a. Pendidikan SLTA b. Pendidikan sarjana (S-1) Institut Universitas Bidang Ilmu Tahun masuk : Tahun masuk ...., Tahun Lulus : Dalam Negeri Luar Negeri [ [ ] ]

Sekolah Tinggi [ ..] [ ..] [ ...]

: . : Tahun lulus .

3. Pekerjaan a. Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang Jabatan Struktural Jabatan Fungsional Alamat Kantor :

: [Ketua/Sekretaris Jurusan] *) : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala] : . . .

b. Karyawan (bukan Dosen) Jenis Pekerjaan Jabatan Struktural : : ...... : .. ... ...

Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja : Alamat kantor

*) Coret yang tidak perlu

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

FORMULIR 3 BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi [ [ [ [ [ [ [ ] Ilmu Agama ] Sastra dan Filsafat ] Ilmu Pendidikan ] Ilmu Hukum ] Ilmu Ekonomi ] Ilmu Sosial ] Antar Bidang [ [ [ [ [ [ [ ] Psikologi ] Ilmu Kesehatan ] Ilmu Pertanian ] Matematika dan Sains ] Teknologi ] Seni ] Ilmu Keolahragaan

B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana [ ] Universitas Sebelas Maret

C. Sumber Biaya [ [ [ ] Sendiri ] BPPS ] Sumber lainnya, sebutkan

PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2

PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah dengan kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi yang dipilih.

2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-2 UNS.

3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.

10

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2)

1. Nama pelamar 2. Program Studi yang dipilih Minat Utama 3. Lama waktu mengenal pelamar - sebagai bawahan selama - sebagai mahasiswa selama - sebagai kolega selama : : : : : . tahun : . tahun : . tahun : . : .

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2: Hal-hal yang dianggap kuat ... Hal-hal yang dianggap lemah ... 5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan : berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: bersedia dimintai pertimbangan tidak bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi Nama Jabatan Alamat : : :

Pemberi rekomendasi

( . )

11

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA INSTANSI

Diisi calon peserta biaya instansi

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S-2 ditanggung oleh: : .. : ..

Nama Instansi / Sponsor Alamat Instansi / Sponsor

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui Kepala/ Direktur

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( . )

( .. )

12

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA SENDIRI

Diisi calon peserta biaya sendiri

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: : .. : .. : .. .. .. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret sampai selesai.

Nama lengkap Pekerjaan Alamat

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( .. )

Catatan: Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru

13