FORMULIR LAMARAN

PROGRAM PASCASARJANA

(S-2)

Nama Pelamar: ANING FITRIANA

Instansi: UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Program Studi : AKUNTANSI
Minat Utama: AKUNTANSI KEUANGAN

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI
No. Test
Nama
Jenis Kelamin
Propinsi Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamt Rumah
No Telepon/HP
e-mail
Pekerjaan
Nama Instansi
Alamat Kantor
Telepon Kantor
Pendidikan S-1
Universitas
Fakultas/Jurusan
Tanggal Lulus
Program Studi Pilihan
Minat Utama
Sumber Biaya Studi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IPK:

SKS:

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta

1

Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok,

memakai tinta warna hitam.

Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri
yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan
oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta

3
4
5
6

melampirkan hasil ujian Negara (rangkap 2).

Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon.
Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana
Daftar Riwayat Hidup.
Surat ijin dari instansi atau lembaga calon mahasiswa bagi yang sudah bekerja

7
8
9

(rangkap 2).
Surat kesanggupan pembiayaan studi.
Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran.
Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).

Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses

Petugas Pendaftar

( ..)

LAMARAN
PROGRAM PASCASARJANA
Telp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: pasca@uns.ac.id
FORMULIR: 1
LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA
Nama Calon
Jenis Kelamin
A Tempat/Tgl. Lahir
Alamat rumah (tulis lengkap
sebagai dasar pemanggilan

:
:
:
:
Instansi Asal

Pekerjaan
Nama Instansi
Bagian/ Fakultas
Nip.
Alamat Instansi

:
:
:
:
:
Asal S-1

Universitas
Fakultas
C Jurusan
IP Kumulatif
Lama Studi
Gelar

:
:
:
:
:
Tahun Masuk

Tahun Lulus

Program Studi Pilihan

Kelompok Bidang
Program Studi
D
Minat Utama
Biaya Studi

:
:
:
: Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *)

E. Latar Belakang Pendidikan

1.Pendidikan Formal Setelah SLTA
(Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2)
No. UNIVERSITAS/PERGURUAN
Urut TINGGI, NAMA dan TEMPAT

JURUSAN
TAHUN
IJAZAH
PENDIDIKAN MULAI SAMPAI GELAR

2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah

(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2)
No.
Urut

NAMA dan TEMPAT

BIDANG

TAHUN

LAMA
PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing

NAMA
MENDENGAR
BAHASA
B
S
K

B= BAIK

LISAN
BERBICARA
B
S
K

TULISAN
MEMBACA
MENULIS
B
S
K
B
S

S= SEDANG

K= KURANG

4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan

F. Referensi
1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau
lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan
Saudara.
NAMA

ALAMAT

PROFESI

G. Informasi Lain
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan ini.
H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program
Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya.
TANDA TANGAN:

TANGGAL:

RIWAYAT HIDUP,
PEKERJAAN & PENDIDIKAN
FORMULIR 2
RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN
1;

Data Pribadi

Nama Lengkap
Tanggal lahir/Umur
Tempat lahir
Jenis kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c.Kecamatan
d. Kabupaten/ Kodya
e. Propinsi
f. telepon

:
:
:
: Pria/ Wanita *)
:
: Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)
:
:
:
:
:
:

*) Coret yang tidak perlu

2. Pendidikan
a. Pendidikan SLTA

: Tahun masuk ...., Tahun Lulus

b. Pendidikan sarjana (S-1)

Sekolah Tinggi [ ..]

Dalam Negeri

Institut

[ ..]

Luar Negeri

Universitas

[ ...]

Bidang Ilmu

: .

Tahun masuk

Tahun lulus .

3. Pekerjaan
a. Dosen tetap
Mata kuliah yang diampu sekarang

Jabatan Struktural

: [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)

Jabatan Fungsional

: [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala]

Alamat Kantor

: .
.
.

b. Karyawan (bukan Dosen)

Jenis Pekerjaan

Jabatan Struktural

: ......

Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja :

Alamat kantor

: ..
...
...

*) Coret yang tidak perlu

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI

PENYELENGGARA

FORMULIR 3
BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi
[

] Ilmu Agama

] Psikologi

] Sastra dan Filsafat

] Ilmu Kesehatan

] Ilmu Pendidikan

] Ilmu Pertanian

] Ilmu Hukum

] Matematika dan Sains

] Ilmu Ekonomi

] Teknologi

] Ilmu Sosial

] Seni

] Antar Bidang

] Ilmu Keolahragaan

B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana

[

] Universitas Sebelas Maret

C. Sumber Biaya
[

] Sendiri

] BPPS

] Sumber lainnya, sebutkan

PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2

PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas
Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau
kurang dapat ditambah dengan kertas lain)
1; Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi
yang dipilih.

2; Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-2 UNS.

3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.

10

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2)
1. Nama pelamar

2. Program Studi yang dipilih

Minat Utama

3. Lama waktu mengenal pelamar

- sebagai bawahan selama

: . tahun

- sebagai mahasiswa selama

: . tahun

- sebagai kolega selama

: . tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2:

Hal-hal yang dianggap kuat

: .

...
Hal-hal yang dianggap lemah

: .

...
5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan :
berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:
bersedia dimintai pertimbangan
tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama

Jabatan

Alamat

:
Pemberi rekomendasi

( . )

11

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA INSTANSI
Diisi calon peserta biaya instansi

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program
Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama
pendidikan S-2 ditanggung oleh:
Nama Instansi / Sponsor

: ..

Alamat Instansi / Sponsor

: ..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui
Kepala/ Direktur

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( . )

( .. )

12

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA SENDIRI
Diisi calon peserta biaya sendiri

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap

: ..

Pekerjaan

: ..

Alamat

: ..
..
..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang
dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret
sampai selesai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( .. )

Catatan:
Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru

13

14