KARTU RENCANA STUDI

PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA

MERDEKA BELAJAR-KAMPUS MERDEKA

A. DATA DIRI & INFORMASI KONTAK MAHASISWA

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Nomor KTP :

Alamat Domisili :

Nomor Hp. :

e-mail :

B. KOTAK YANG BISA DIHUBUNGI SAAT KONDISI DARURAT

Nama :

Hubungan : Ayah / Ibu / Lainnya, sebutkan :

Alamat Domisili :

Nomor Hp. :

e-mail :

C. INFORMASI AKADEMIK

Universitas Asal :

Fakultas Asal :

Program Studi Asal :

NIM :

Semester :

IPK :
D. DETAIL RENCANA STUDI
Diisi dengan rencana pengambilan mata kuliah. Untuk mengisi bagian ini, Anda harus berkonsultasi dengan Koordinator
Program Studi/Jurusan atau dengan Dosen Wali/Pembimbing Akademik

Mata Kuliah yang diambil di PT Asal (jika mengambil skema 2)

No. Kode MK Nama Mata Kuliah sks Institusi

Mata Kuliah PT Penerima

No. Kode MK Nama Mata Kuliah sks Institusi

Mata Kuliah Konversi

No. Kode MK Nama Mata Kuliah sks

2
 3

E. PERNYATAAN MAHASISWA
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya isi dalam Kartu Rencana Studi Pertukaran
Mahasiswa Merdeka 2022 ini adalah data yang benar.
Saya memahami dengan penuh bahwa dengan mengikuti program Pertukaran Mahasiswa Merdeka 2022
saya setuju untuk :
1. Mengikuti jadwal perkuliahan serta tata tertib dan peraturan yang berlaku oleh Pertukaran Mahasiswa
Merdeka 2022 dan Institusi Penerima.
2. Menjaga nama baik pribadi, Universitas Airlangga, dan Institusi Asal selama mengikuti program
Pertukaran Mahasiswa Merdeka 2022.
3. Bahwa Universitas Airlangga tidak bertanggung jawab atas segala tindakan saya selama periode
program jika saya melanggar aturan yang telah ditetapkan.

Disetujui, Diusulkan oleh,

(…………………………………………………………. (………………………………………………………..)
)
Pengusul
Dosen Wali/Pembimbing Akademik
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui,

(………………………………………………………..)
Koodinator Program Studi/Kajur
Tanggal :