Ketentuan:

1) Isi formulir pendaftaran dengan benar dan lengkap. Gunakan pulpen warna hitam & isi dengan huruf KAPITAL.
2) Wajib lampirkan fotocopy slip bukti pembayaran PPL dari bag. keuangan.
3) Jika mahasiswa ingin ditempatkan di sekolah tempat bekerja, lampirkan surat pernyataan/SK/rekomendasi dari pihak
sekolah yang menyatakan mahasiswa yang bersangkutan benar bertugas di sekolah tersebut (Syarat: sekolah yang
dituju masuk ke daftar sekolah mitra PPL STKIP Singkawang).
4) Penyerahan berkas (poin 1, 2 dan 3) kepada Ibu Rika Wahyuni, S.Si. M.Pd.
 PBSI & BK

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)
STKIP SINGKAWANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

1. Nama :
2. NIM :
3. Program Studi/Kelas :
4. Jenis Kelamin :
Pas Foto
5. Tempat/Tanggal Lahir :
4X6
6. No. Hp :
(kemeja putih jas
7. Alamat alamamater)
Jalan/Gg./No. :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Dengan formulir pendaftaran PPL ini saya menyatakan bahwa Saya:

1) Bersedia menjalani seluruh kegiatan PPL sesuai ketentuan yang berlaku;
2) Bersedia ditempatkan di Sekolah Mitra PPL yang sudah ditentukan oleh Panitia;
3) Bersedia mematuhi dan melaksanakan protokol kesehatan dalam rangka pencegahan COVID-19 selama
pelaksanaan kegiatan PPL berlangsung di lingkungan Sekolah Mitra dan STKIP Singkawang;
4) Bersedia menjaga etika dan nama baik Sekolah Mitra dan STKIP Singkawang.
5) Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran, maka Saya bersedia menerima konsekuensi sesuai peraturan
yang berlaku.

Demikian formulir ini dibuat dan diisi dengan penuh tanggung jawab serta digunakan sebagai mana mestinya.

Singkawang, 2022
Mengetahui,
Kepala Departemen Bahasa dan BK Mahasiswa,

Susan Neni Triani, S.Pd., M.Pd. (……………………………………..)

NIDN 1104058802 NIM

Catatan/Rekomendasi:
 PGSD

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)
STKIP SINGKAWANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

1. Nama :
2. NIM :
3. Program Studi/Kelas :
4. Jenis Kelamin :
Pas Foto
5. Tempat/Tanggal Lahir :
4X6
6. No. Hp :
(kemeja putih jas
7. Alamat alamamater)
Jalan/Gg./No. :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Dengan formulir pendaftaran PPL ini saya menyatakan bahwa Saya:

1) Bersedia menjalani seluruh kegiatan PPL sesuai ketentuan yang berlaku;
2) Bersedia ditempatkan di Sekolah Mitra PPL yang sudah ditentukan oleh Panitia;
3) Bersedia mematuhi dan melaksanakan protokol kesehatan dalam rangka pencegahan COVID-19 selama
pelaksanaan kegiatan PPL berlangsung di lingkungan Sekolah Mitra dan STKIP Singkawang;
4) Bersedia menjaga etika dan nama baik Sekolah Mitra dan STKIP Singkawang.
5) Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran, maka Saya bersedia menerima konsekuensi sesuai peraturan
yang berlaku.

Demikian formulir ini dibuat dan diisi dengan penuh tanggung jawab serta digunakan sebagai mana mestinya.

Singkawang, 2022
Mengetahui,
Kepala Departemen … Mahasiswa,

Evinna Cinda Hendriana, S.Pd., M.Pd. (……………………………………..)

NIDN 1107059102 NIM

Catatan/Rekomendasi:
 MIPA

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)
STKIP SINGKAWANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

1. Nama :
2. NIM :
3. Program Studi/Kelas :
4. Jenis Kelamin :
Pas Foto
5. Tempat/Tanggal Lahir :
4X6
6. No. Hp :
(kemeja putih jas
7. Alamat alamamater)
Jalan/Gg./No. :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Dengan formulir pendaftaran PPL ini saya menyatakan bahwa Saya:

1) Bersedia menjalani seluruh kegiatan PPL sesuai ketentuan yang berlaku;
2) Bersedia ditempatkan di Sekolah Mitra PPL yang sudah ditentukan oleh Panitia;
3) Bersedia mematuhi dan melaksanakan protokol kesehatan dalam rangka pencegahan COVID-19 selama
pelaksanaan kegiatan PPL berlangsung di lingkungan Sekolah Mitra dan STKIP Singkawang;
4) Bersedia menjaga etika dan nama baik Sekolah Mitra dan STKIP Singkawang.
5) Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran, maka Saya bersedia menerima konsekuensi sesuai peraturan
yang berlaku.

Demikian formulir ini dibuat dan diisi dengan penuh tanggung jawab serta digunakan sebagai mana mestinya.

Singkawang, 2022
Mengetahui,
Kepala Departemen … Mahasiswa,

Nurul Husna, S.Pd., M.Pd. (……………………………………..)

NIDN 1121038702 NIM

Catatan/Rekomendasi:
 Mahasiswa Mengikuti
Program KM

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)
STKIP SINGKAWANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

1. Nama :
2. NIM :
3. Program Studi/Kelas :
4. Jenis Kelamin :
Pas Foto
5. Tempat/Tanggal Lahir :
4X6
6. No. Hp : (kemeja putih jas
7. Alamat alamamater)
Jalan/Gg./No. :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
*)
8. Sekolah Penempatan :

Dengan formulir pendaftaran PPL ini saya menyatakan bahwa Saya:

1) Bersedia mengikuti aturan PPL sesuai ketentuan yang berlaku;
2) Bersedia mematuhi mekanisme pengakuan kredit pembelajaran mahasiswa di luar PT melalui Konversi
Satuan Kredit Semester (SKS);
3) Bersedia melengkapi dokumen yang diperlukan untuk pengkonversian nilai;
4) Bersedia menyetujui nilai akhir PPL yang telah ditetapkan berdasarkan hasil konversi SKS
5) Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran, maka Saya bersedia menerima konsekuensi sesuai
peraturan yang berlaku.

Demikian formulir ini dibuat dan diisi dengan penuh tanggung jawab serta digunakan sebagai mana mestinya.

Singkawang, 2022

Mengetahui,
Kepala Departemen … Mahasiswa,

(Nama Kadep ) (……………………………………..)

(NIDN) NIM

*) Diisi sesuai dengan nama sekolah penempatan saat

mengikuti program Kampus Mengajar (KM)