JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya JULAIHA BINTI MAT SAIDIN 870630435594
Pengenalan :

Beralamat di NO 2 JALAN BERNAM, BATU 10 45500 TANJONG KARANG

No.Telefon : 0189884623 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar
MUHAMMAD NAUFAL AFFAN BIN FIRDAUS
Tahun 6U No.Pengenalan / S.Lahir 100528160095
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya ASRULHISAM BIN MOHD.YAHAYA 830814105243
Pengenalan :
Beralamat di LORONG 8 1/2, PARIT 1 SUNGAI SIREH 45500 TANJONG KARANG
No.Telefon : 0126763340 mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar
MUHAMMAD AMMAR NAZHIM BIN ASRULHISAM
Tahun 6T No.Pengenalan / S.Lahir 100227100099
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 07 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI LATIHAN OLAHRAGA 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN OLAHRAGA 2022
Tempat TADIUM KUALA SELANGOR
Tarikh
28 / 08 / 2022
Program
Anjuran SK SUNGAI SIREH
Kelolaan UNIT KOKURIKULUM SK SUNGAI SIREH

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI TKRS 2022

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
:
Nama Pelajar
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SUNGAI SIREH,TANJONG KARANG
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
UJIAN KENAIKAN PANGKAT TUNAS KADET REMAJA
Nama Program
SEKOLAH
Tempat USTP TANJONG KARANG
Tarikh
7/11/ HINGGA 8/11/ 2022
Program
Anjuran TKRS DAERAH KUALA SELANGOR
Kelolaan TKRS DAERAH KUALA SELANGOR

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi : …………………………………………………..
 JPS/SPK-UK/06

KHAIRUL ANUAR LOT 18254, LRG 1 , KG SG KAJANG AMIERUL NUR IMAN BIN
781102105511 0173320898 6U 100827101079
BIN ZAKARIA LAMA 45500 TANJONG KARANG KHAIRUL ANUAR
SYAMSUL BAHARI LOT 19689, LRG 1 PARIT 1 SG SIREH HALIMATUZZAHRAH BINTI
A4505131 0123520206 6U 100303101908
BIN MUSLIM 45500 TANJONG KARANG SYAMSUL BAHARI
HASNAWI BIN BATU 49 3/4 DESA WARISAN PASIR HASNUR FARISYA BINTI
780113106347 0132633956 6U 100104102158
SARIMAN PANJANG 45400 SEKINCHAN HASNAWI

SHAMSUDDIN LORONG 3 PARIT 1 SUNGAI SIREH MUHAMMAD RIF'AT ZIKRY BIN

750116105991 0176689484 4U 120311100727
BIN MAT 45500 TANJONG KARANG SHAMSUDDIN
Lot 27123 Rumah PPRT , Lorong 1 1/2
MOHD FADIL BIN MUHAMMAD ALI RAMADHAN BIN MOHD
801001105155 Parit 1 Sg Sireh , Tanjong Karang. 45500 0163597948 4T 120721100885
AHMAD FADIL
Kuala Selangor
MOHD NUR LORONG 8 1/2 PARIT 1 KAMPUNG
MOHAMMAD SOFIYUDIN BIN MOHD NUR
FADHIL BIN 780902105363 SUNGAI SIREH. 45500 TANJONG 0133549236 5U 110710102093
FADHIL
SAMSUDIN KARANG
ASRULHISAM BIN LORONG 8 1/2 PARIT 1 SG SIREH 45500 MUHAMMAD IMAN HAYYAN BIN
830814105243 0126763340 5T 110529101731
MOHD.YAHAYA TANJONG KARANG ASRULHISAM
MOHAMAD
YUNUS BIN NO 15103 - 5 JALAN BERNAM 45500 MUHAMMAD FARIZ HAIQAL BIN MOHD
931216106169 0173226095 4T 121117100453
MOHAMMED TANJONG KARANG KHALID
AMIN
AHMAD AB KUARTERS GURU, SEKOLAH
MUHAMMAD IZZ FARHAN BIN AHMAD AB
MU'IZZ BIN 770429105325 KEBANGSAAN SUNGAI SIREH, 45500 0132940286 5U 110516102217
MU'IZZ
HARULLAH TANJONG KARANG
MD MUZAIRI BIN BLOCK M JALAN RADIN PUTIH SAWAH MUHAMMAD ARIQ MIRZA BIN MD
840521105775 0123634568 5U 111112101503
ESMAON SEMPADAN 45500 TANJONG KARANG MUZAIRI
             
             
ABDUL RAHIM BAN 3, PARIT 1, KAMPUNG SUNGAI
780623105977 0102742329 NUR IFFAH ZAFIRAH BINTI ABDUL RAHIM 5U 111017100318
BIN OSMAN SIREH. 45500 TANJONG KARANG
BATU 10,JALAN BAGAN TENGKORAK
ZAINAL ABIDIN B. INTAN ALIA ZAINAL ABIDIN BINTI ABDUL
600912106481 TANJUNG KARANG 45500 TANJONG 0193036622 5T 110830101140
SENAN RAHMAN
KARANG
MOHD FIRDAUS 801211105209 LOT 15103 BATU 10 JALAN BERNAM 0172272752 NUR SYIFA BINTI MOHD FIRDAUS 5T 110919100814
 JPS/SPK-UK/06

BIN MOHD AKIAR 45500 TANJONG KARANG

MOHD SHAHRIL NO 124,LRG MENANTI 2 45500 NURUL SOFIEA BATRISYA BINTI MOHD
821115105207 0108925902 5T 110714100204
BIN YAALI TANJUNG KARANG SHAHRIL
MALIK BIN LORONG 3 PARIT 1 SUNGAI SIREH
660729106453 0176349691 SITI NURUL AYUNI BINTI MALIK 5T 111211102296
HAMIDIN 45500 TANJONG KARANG
RUZAINI BIN LORONG 18 PARIT 1 SUNGAI SIREH
800516105109 0122849061 NURUL HUSNA RUSYDINA BINTI RUZAINI 4T 120818100304
ASRANI 45500 TANJONG KARANG
MOHD LOT 8875-A LORONG BALAIRAYA
NURUL ZAHIRAH AMIRA BINTI MOHD
SHAHRIZAL BIN 860515435127 KAMPUNG HAJI RAZALI 45500 TANJONG 0164283234 4J 120409100936
SHAHRIZAL
YAALI KARANG