JPS/SPK-UK/06

SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT KEMUNING (2)

Lot No. 4, Jalan Anggerik Doritis 31/143,
Kota Kemuning, Seksyen 31
40460 Shah Alam
Tel : 03-51227124 Fax : 03-51219914 Emel : bba0037@btpnsel.edu.my

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI LATIHAN BOLA BALING

DI SEKOLAH SK BUKIT KEMUNING 2
No Kad
………………………………………………………………………
Saya Pengenalan ..............................
…
:
Beralamat di
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………. mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
No.Telefon :
Nama Pelajar :
Tahun : No.Pengenalan / S.Lahir :
Sekolah :SK BUKIT KEMUNING (2)

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program : PEMBANGUNAN BOLA BALING BAWAH 11 TAHUN
Tempat : SK BUKIT KEMUNING 2
Tarikh Program : BERMULA OKTOBER 2022
Anjuran : KEJOHANAN DIANJURKAN OLEH PPD KLANG
Kelolaan :
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/ Pegawai/ Urusetia
yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa latihan/ perkhemahan atau perjalanan /
semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/ Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar /

Cop rasmi : …………………………………………………..