YAYASAN PANGUDI LUHUR

SMP PL DOMENICO SAVIO

Jalan dr. Sutomo No. 6 Telp. (024) 8315609 Fax. (024) 8412441 SEMARANG
Website: www.domsav-smg.sch.id E-mail: domsav@pangudiluhur.org

No. : C1/VI/97 14 Juni 2021

Lamp. : 1 eksemplar
Hal : Persetujuan Orang Tua untuk Pembelajaran Tatap Muka

Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Murid

SMP Pangudi Luhur Domenico Savio
di tempat

Salam sehat dan berkah Dalem,

Menindaklanjuti rencana pemerintah untuk mengizinkan pembelajaran tatap muka
secara terbatas pada Tahun Ajaran Baru 2021/2022, maka perkenankan kami mengirim angket
dan surat pernyataan persetujuan atau ketidaksetujuan dari Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Murid.
Pernyataan orang tua/wali murid menjadi salah satu syarat yang harus dipenuhi dalam PTM masa
darurat covid-19.
Setelah mengisi angket yang kami kirim melalui google form

(https://forms.gle/D1WNsijdQZRDzTiU8) kami harap Bapak/Ibu berkenan

mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan. Bagi Bapak/Ibu yang mengizinkan
putera/puterinya mengikuti pembelajaran tatap muka supaya menandatangani surat pernyataan di
atas meterai yang berlaku. Sedangkan untuk Bapak/Ibu orang tua yang tidak mengizinkan, surat
pernyataan dapat ditandatangani tanpa meterai.
Surat Pernyataan mohon dikumpulkan saat pengambilan rapor pada hari Jumat, 18 Juni
2021 kepada wali kelas masing-masing.
Demikian surat pengantar ini agar dapat dipahami dan ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya. Terima kasih, Tuhan memberkati.
Hormat kami,
Kepala SMP PL Domenico Savio

Br. Antonius Parjana, FIC, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. HP/Telepon : …………………………………………………………………
adalah orang tua/ wali dari :
Nama siswa : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. HP/Telepon : …………………………………………………………………
Menyatakan;
1. Saya SETUJU / TIDAK SETUJU*) jika Tahun Ajaran 2021/2022 dilakukan
pembelajaran tatap muka secara terbatas.
2. Saya MEMBERI / TIDAK MEMBERI*) izin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran secara tatap muka di sekolah dengan mematuhi dan
mengikuti Protokol Kesehatan Covid-19 serta semua ketentuan yang berlaku selama
pembelajaran tatap muka.
3. Bersedia memenuhi kebutuhan anak dalam rangka pencegahan penularan virus Covid-19.
4. Bersedia mengantar dan menjemput anak saya ke sekolah. (Terutama bagi yang
mengizinkan putra/putrinya PTM).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Semarang, 18 Juni 2021
Orang Tua/Wali

…………………………………
*) Coret salah satu
Catatan:
1. Bagi yang mengizinkan putera/puterinya mengikuti PTM mohon surat pernyataan ditempel
meterai yang berlaku sebelum ditandatangani.
2. Mohon dikumpulkan saat pengambilan rapor pada hari Jumat, 18 Juni 2021 ke wali kelas
masing-masing.