Manado, 17 September 2021

Nomor : 730/I.16.20/SMA Kr. E.H/TU-2021

Lampiran :-
Perihal : RENCANA PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS TERJADWAL

Yang Terhormat :

SISWA DAN ORANG TUA

di
T e m p a t.

Salam Sejahtera,
Berdasarkan hasil evaluasi pemerintah terdapat kebutuhan pembelajaran tatap
muka dari peserta didik yang mengalami kendala dalam melaksanakan pembelajaran jarak
jauh. Sehingga dikeluarkanlah Surat Keputusan Bersama (SKB) Empat Menteri tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa Pandemi CORONA VIRUS DISEASE
2019 (COVID-19). Pemerintah menyatakan bahwa tahun ajaran baru mendatang, dapat
membuka layanan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) secara terbatas (dengan syarat-syarat
dan protokol kesehatan yang wajib dipenuhi). Berdasarkan SKB 4 Menteri ini ada
beberapa hal yang rencana akan diterapkan di lingkungan Yayasan Eben Haezar Manado
:
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
Proses pembelajaran dilakukan dengan 2 model yaitu Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
Terbatas dengan kapasitas jumlah siswa 50% dari jumlah siswa per kelas serta pengaturan
jarak 1,5 meter dan sekolah tetap membuka layanan Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ)
Pembagian Jam Pembelajaran
Untuk jumlah hari, jam sekolah dan pembagian rombongan belajar ditentukan oleh
masing-masing unit (jadwal). Ketentuan ini semuanya dengan tetap mengutamakan
kesehatan dan keselamatan warga sekolah.

Perilaku wajib di sekolah

1. Menggunakan masker 2 lapis (bagian dalam masker sekali pakai/masker bedah yang
menutupi hidung mulut sampai dagu dan bagian luar masker kain)
2. Cuci tangan pakai sabun dan air mengalir, atau menggunakan cairan pembersih
tangan (hand sanitizer)
3. Menjaga jarak minimal 1,5 meter dan tidak melakukan kontak fisik seperti salaman
atau cium tangan
4. Menerapkan etika batuk atau bersin.
Kondisi medis warga sekolah
a. Sehat dan jika mengidap penyakit penyerta (komorbid) harus dalam kondisi
terkontrol
b. Tidak memiliki gejala COVID-19, termasuk orang yang serumah dengan warga
satuan pendidikan
Kantin
Selama masa transisi, kantin tidak diperbolehkan beroperasi. Siswa dengan bantuan orang
tua disarankan membawa makanan atau minuman dengan menu gizi seimbang
Kegiatan olahraga dan ekstrakurikuler
Kegiatan olahraga dan ekstrakurikuler belum diperbolehkan di sekolah dalam masa
transisi. Namun, tetap disarankan melakukan aktivitas fisik di rumah masing-masing.
Kegiatan selain pembelajaran
Adapun kegiatan selain pembelajaran di lingkungan sekolah tidak dibolehkan selama
masa transisi. Kegiatan tersebut misalnya seperti:
1. Orang tua yang menunggu peserta didik di sekolah
2. Istirahat di luar kelas,
3. Pertemuan orang tua-peserta didik,
4. Pengenalan lingkungan sekolah.
Pembelajaran tatap muka ini coba dilakukan setelah pendidik dan tenaga pendidik
divaksinasi secara lengkap dan mendapat izin dari gugus tugas COVID-19 daerah.
Bagi orang tua yang ingin anaknya tetap belajar jarak jauh, maka hal tersebut tetap bisa
dilakukan.

Berdasarkan semua ketentuan ini, kami memohon dukungan dan kerja sama dari semua
pihak terlebih kepada orang tua/wali siswa sembari pihak sekolah memenuhi seluruh
persyaratannya. Bagi orang tua siswa/wali kami memohon dapat mengisi SURAT
PERNYATAAN dan MENGISI DATA KESIAPAN SISWA di lembar selanjutnya
yang akan digunakan pihak sekolah untuk melakukan pemetaan dan penjadwalan dalam
pembelajaran tatap muka terbatas atau pembelajaran jarak jauh.

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan,
Terima Kasih
Hormat Kami,
Kepala Sekolah

Dr.Apner R. Matoneng,M.Hum.,M.Pd

NIK. 199905.19620909.1
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI SISWA
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di sekolah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………….......…….…
Nomor Telepon : ……………………………………....……
Alamat : ……………………………………..……..
Hubungan dengan Siswa* : Ayah / Ibu / Wali
Selaku orang tua/wali dari,
Nama : ……………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………
Kelas : ……………………………………………
Sekolah : ……………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………..

SETUJU / TIDAK SETUJU*

1. Anak saya mengikuti kegiatan belajar mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di
sekolah secara bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan
2. Menyediakan peralatan pencegahan COVID-19 seperti masker dan hand sanitizer
3. Menyediakan bekal/makanan dari rumah
4. Mengantar dan menjemput sesuai waktu yang ditentukan sekolah
5. Menyatakan bahwa anak saya sudah divaksin. (minimal dosis pertama)
6. Selama proses pembelajaran di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua/wali/supir di area sekolah.
7. Bersama-sama pihak sekolah mengedukasi anak saya dalam pelaksanaan protokol kesehatan seperti
menggunakan masker yang benar, memperhatikan jarak aman dengan yang lain, mencuci tangan
dengan sabun dan selalu memperhatikan kesehatan
8. Menyampaikan dengan jujur kepada pihak sekolah tentang kondisi kesehatan anak termasuk anggota
keluarga yang memperlihatkan gejala COVID-19 atau penyakit berbahaya lainnya
9. Mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
10. Bersedia mengikuti pembelajaran secara daring (online), jika persyaratan di atas tidak terpenuhi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Manado, September 2021

Orang tua/Wali,

(…………………………………………………)
Nama Orang tua & tanda tangan
*Coret yang tidak perlu
Silahkan di cetak dan diisi kemudian dikembalikan dalam bentuk foto ke wali kelas masing-masing
melalui WhatsApps(WA) atau Email
Jika tidak memiliki alat cetak (printer) bisa menulisnya dikertas dengan pernyataan yang sama
seperti diatas]
 DATA KESIAPAN SISWA
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

1. Nama :
Ayah : ..........................................................
Ibu : ..........................................................
Anak/siswa : ..........................................................

2. Alamat :
Jalan/RT/RW : ..........................................................
Desa/Kelurahan : ..........................................................
Kecamatan : ..........................................................

3. Riwayat Penyakit yang diderita (penyakit penyerta) yang tidak terkontrol

Ayah : ..........................................................
Ibu : ..........................................................
Anak/siswa : ..........................................................

4. Akses Transportasi yang digunakan

Ke Sekolah : ..........................................................

5. Riwayat perjalanan dari daerah ZONA KUNING, ORANYE, MERAH

Dari Daerah/kota : ..........................................................
Zona : ..........................................................
Tanggal : ..........................................................

6. Riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19

Ya / Tidak : ..........................................................
Jika Ya Tanggal : ..........................................................
Isolasi Mandiri : ..........................................................

7. Tempat tinggalnya bukan merupakan episentrum penularan Covid-19

Ya / Tidak : ..........................................................
Jika Tidak masuk zona : ..........................................................

Manado, ......... September 2021

Yang Mengisi Data

...............................................