SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................

Alamat: ...................................................

Orang tua/ wali murid dari :

Nama : ...................................................

Asal Sekolah : ...................................................

Alamat : ...................................................

Dengan ini mengijinkan putra/ putri kami mengikuti Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah
(MPLS) secara luring pada Tanggal 12, 13 dan 15 Juli 2021 di SMA Islam Sunan Bonang
dengan memperhatikan standar protokol kesehatan pencegahan penyebaran Covid-19.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arjasa, .... Juli 2021

Orang tua/ Wali

____________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Orang tua/ wali dari :

Nama : ......................................................................................................

Kelas : X, XI, XII *)

Alamat : ......................................................................................................

Dengan ini kami mengusulkan untuk dilaksanakan pembelajaran luring (kunjungan ke sekolah)
di SMA Islam Sunan Bonang pada masa pandemi Covid-19, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Anak kami akan mematuhi protokol kesehatan yang diterapkan oleh sekolah
2. Kami bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin terjadi kepada anak kami
selama pembelajaran luring (kunjungan ke sekolah) dilaksanakan
3. Kami tidak akan menuntut pihak sekolah atas kemungkinan resiko yang terjadi kepada anak
kami selama pembelajaran luring (kunjungan ke sekolah) dilaksanakan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Arjasa, .... Agustus 2020

Orang tua/ Wali

____________________

*) coret yang tidak perlu

 SURAT KESEPAKATAN
Antara
SMA ISLAM SUNAN BONANG
Nomor : 42/051/SMAI-SB/SK/VII/2021
KOMITE SMA ISLAM SUNAN BONANG
Nomor : 046/SK/Kom.SMAI.SB/VII/2021
Tentang
KESEPAKATAN MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19 TERKAIT
KESIAPAN MELAKUKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Pada Hari ini Jum’at tanggal 10 Bulan Juli Tahun 2021 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. H. M. Hasanuddin HS, A.Ma.
Jabatan : Kepala SMA Islam Sunan Bonang
NUPTK/NIK : 2536746649200032/3512110402680002
Unit Kerja : SMA Islam Sunan Bonang

Selanjutnya dari surat kesepakatan bersama ini di sebut sebagai pihak PERTAMA.

2. Nama : Misrawi, S. Ag.

Jabatan : Ketua Komite
NIK : 3512122509710002
Alamat : Kp. Baltuk Desa Sopet Kec. JangkarSitubondo

Selanjutnya dari surat kesepakatan bersama ini di sebut sebagai pihak KEDUA

Pihak PERTAMA DAN KEDUA sepakat untuk melakukan kerjasama sebagaimana di atur dalam
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) dilaksanakan secara luring
dengan mengikuti protokol pencegahan penyebaran covid-19 mulai Tanggal 12, 13 & 15 Juli
2021
2. Proses pelaksanaan MPLS memperhatikan
 Kebersihan dan Kesehatan warga Satuan Pendidikan.
 Mempersiapkan, menyediakan Fasilitas Protokol Kesehatan
warga Satuan Pendidikan.
 Mempersiapkan ketentuan lainnya yang sudah di atur oleh Pemerintah.
3. Proses Pembelajaran mengikuti Model :
 Penyambutan membudayakan Guru dan peserta didik cuci tangan setiap hadir ke
sekolah atau menggunakan sanitizer.
 Pemateri dan Peserta didik menggunakan Masker selama pelaksanaan MPLS
 Alokasi lama MPLS pkl. 07.30 – 11.00
 Mengatur Jarak tempat belajar dengan memberi tanda.
 Mengatur jarak komunikasi dengan warga Lainnya.
4. Warga Satuan Pendidikan wajib memperhatikan protokol kesehatan.
5. Wali Siswa/Orang tua Siswa mengantarkan dan menjemput putra-putrinya di depan pintu
masuk/gerbang sekolah, tidak di perkenankan masuk di dalam area sekolah, terkecuali ada
kepentingan tertentu.
6. Warga Satuan Pendidikan dan Wali Siswa/Orang tua mentaati dan mematuhi ketentuan-
ketentuan berdasarkan kesepakatan bersama pada point 1 s/d 5.

Demikian Keputusan bersama kami buat , untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungdowo, 10 Juli 2021

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Misrawi, S. Ag. Drs. H. M. Hasanuddin HS, A.Ma.