Kelas : ................................
A. Kelakuan / Kesopanan
No Nama Hari / Tanggal Uraian Kasus Poin TTD
B. Kerajinan
No Nama Hari / Tanggal Uraian Kasus Poin TTD
C. Kerapian
No Nama Hari / Tanggal Uraian Kasus Poin TTD
D. Kedisiplinan
No Nama Hari / Tanggal Uraian Kasus Poin TTD
E. Pembinaan
No Hari / Tanggal Uraian Kasus, bentuk TTD TTD
pembinaan dan kesepakatan Orang Tua Guru Penanganan
penanganan
Catatan : ..............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
..........................