SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM

TA 2020/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang tua/Wali : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
No. HP : …………………………………………………..
Orang tua/wali murid dari
Nama Mahasiswa : …………………………………………………..
NIM : …………………………………………………..
Semester/Tingkat : …………………………………………………..
Program Studi : …………………………………………………..

Menyatakan memberikan izin / tidak memberikan izin*) kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti perkuliahan tatap muka pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Biturrahim Semester
genap TA 2020/2021 yang akan dilaksanakan mulai 15 Maret 2021. Dengan memenuhi protokol
kesehatan (Memakai Masker dan Face Shield, Membawa Hand Sanitizier dan Tissue Pribadi)

Jika saya tidak memberikan izin, maka saya menyatakan siap bertanggung jawab dan
berkomitmen untuk :
1. Memfasilitasi anak saya untuk belajar secara daring dirumah
2. Mengawasi anak saya agar belajar dengan disiplin dan penuh tanggung jawab
3. Mengerjakan dan mengumpulkan tugas tepat waktu
4. Memotivasi dan mengingatkan anak saya jika ada kendala atau permasalahan
5. Menyadari sepenuhnya akan regulasi dan resiko yang terjadi jika melanggar

Demikian surat pernyataan saya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan Jambi, 2021

* Coret yang tidak perlu Orang Tua/wali Mahasiswa
Materai 10.000

………………………….
Nama terang & tanda tangan