SURAT PERNYATAAN DAFTAR ULANG

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang tua/Wali : ………………………………………………………………………………………….
2. Pekerjaan Orang tua/Wali : ………………………………………………………………………………………….
3. Alamat Orang tua/Wali : ………………………………………………………………………………………….
4. No.Telp.Orang tua/Wali (WA) : ………………………………………………………………………………………….

Saya tersebut di atas selaku orang tua/wali murid dari :

1. Nama : ………………………………………………………………………………………….
2. N.I.K : ………………………………………………………………………………………….
3. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………………………………………….
Yang telah dinyatakan lulus seleksi di SMP Negeri 2 Kediri Kabupaten Tabanan, maka dengan ini saya selaku orang
tua/wali murid menyatakan :
1. Saya menyatakan bersedia anak saya didaftarkan di SMP Negeri tersebut diatas
2. Bersedia mengikuti tata tertib dan kebijakan yang ditetapkan oleh sekolah
Demikian pernyataan daftar ulang ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan kami tandatangani di atas
materai, serta kami unggah untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan sebagai perlengkapan administrasi oleh
sekolah.

Tabanan, ……………………………………… 2023

Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

Materai
10.000

(________________________________)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN
ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang tua/Wali : ………………………………………………………………………………………….
2. Pekerjaan Orang tua/Wali : ………………………………………………………………………………………….
3. Alamat Orang tua/Wali : ………………………………………………………………………………………….
4. No.Telp.Orang tua/Wali (WA) : ………………………………………………………………………………………….

Adalah orang tua / wali calon peserta didik baru SMP Negeri a.n :
1. Nama : ………………………………………………………………………………………….
2. NISN : ………………………………………………………………………………………….
3. Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………….
4. Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………….
5. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………….
6. Alamat : ………………………………………………………………………………………….
7. Agama : ………………………………………………………………………………………….
8. No.Telp/WhatsApp : ………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB) SMP Negeri 2 Kediri di Kabupaten Tabanan Tahun Pelajaran 2023/2024, dan apabila terbukti memalsukan
dokumen bersedia diproses sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Tabanan, ……………………………………… 2023

Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

Materai
10.000

(________________________________)
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Siswa :______________________________________
2. NISN :______________________________________
3. Tempat, tanggal lahir :______________________________________
4. Jenis Kelamin :______________________________________
5. Agama :______________________________________
6. Nama Orang Tua/Wali :______________________________________
7. Pekerjaan Orang Tua/Wali :______________________________________
8. Alamat :______________________________________
Menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran bahwa selama saya menjadi siswa SMP
Negeri 2 Kediri, Saya :
1. Mentaati dan mematuhi Tata Tertib yang berlaku
2. Rajin belajar dan penuh semangat dalam meningkatkan prestasi belajar akademik maupun non
akademik
3. Berprilaku sopan dan santun serta saling menghormati antar warga sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan Agama : .....................
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima
sanksi, yaitu :
a. Teguran / peringatan lisan
b. Peringatan tertulis yang diketahui oleh orang tua / wali
c. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
d. Dikembalikan ke Orang Tua / Wali
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pejaten, Juni 2023

Mengetahui / menyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali
Materai
10.000

_____________________ ________________________
 SURAT KETERANGAN ANAK GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………
Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………
No.Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan, bahwa memang benar Saudara/Saudari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………
No.Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………
Orang Tua/Wali Siswa : …………………………………………………………………………………………………………

Bertugas pada sekolah kami sesuai dengan Surat Keputusan Nomor :…………………………………………………………
Tanggal …………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB) SD/SMP Negeri melalui Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua/Wali. Apabila dikemudian hari diketahui
pernyataan ini tidak benar dan terbukti memalsukan dokumen, maka saya bertanggung jawab dan bersedia
diproses secara hukum sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan Peserta Didik Baru yang
diterima pada PPDB Kabupaten Tabanan Tahun 2023 dicabut haknya sebagai peserta didik.

Tabanan, ……………………………………… 2023

Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

Materai
10.000

(________________________________)