SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Telepon Rumah/HP : ..................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................................................
Alamat Pekerjaan : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................
11

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa ,

Nama : ..................................................................................................
Nomor Pendaftaran/Ujian : ..................................................................................................
Jurusan/Program Studi : ..................................................................................................
Fakultas : ..................................................................................................
No. Telepon/HP : ..................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen/data yang dikirim ke Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar
untuk persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal telah disampaikan dan
diisi dengan data /informasi yang benar dan setiap saat siap untuk diperiksa
kebenarannya. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen/informasi
yang telah disampaikan/dikirm terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut
dan atau pemalsuan data, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan
sebagai Mahasiswa Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Batusangkar terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya
akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.
…………………,…………….20…
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000

____________________________
Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMENUHI KODE ETIK MAHASISWA IAIN BATUSANGKAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________

Asal Sekolah/Madrasah : ________________________________________

Jurusan : ________________________________________

Anak dari : ________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa saya berjanji untuk :

1. Menjadi mahasiswa sesuai dengan pilihan jurusan/program studi yang telah

ditetapkan.
2. Memberikan informasi dan data pribadi sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
3. Mengikuti semua peraturan yang berlaku di Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Batusangkar.
4. Berpakaian sesuai syariat Islam dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Perempuan
Berpakaian rapi dengan baju basiba/baju kurung yang longgar, tidak transparan,
tidak mencolok, jilbab menutup dada, memakai sepatu dan kaos kaki.
b. Laki-laki
Berpakaian rapi dengan baju kemeja/koko/batik, celana panjang bahan dasar, tidak
mencolok, tidak kedodoran, tidak ketat, tidak memakai perhiasan (gelang, kalung
dan/atau anting), serta memakai sepatu dan kaos kaki.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kemauan sendiri. Apabila
data yang saya berikan tidak sesuai dengan sebenarnya, dan/atau saua melakukan
pelanggaran dikemudian hari, saya bersedia menerima segala konsekuensi dan sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.

……………..**), …………………20…
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Saya yang menyatakan

Materai
10000

...................................... ...........................................

* Coret/hapus yang tidak perlu

** Nama daerah asal
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT LESBIAN, GAY, BISEKSUAL DAN TRANSGENDER (LGBT)
DAN NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________

Asal Sekolah/Madrasah : ________________________________________

Jurusan : ________________________________________

Anak dari : ________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa saya berjanji untuk:

1. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam aktivitas dan tingkah laku Lesbian, Gay,
Biseksual dan Transgender (LGBT).
2. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam aktivitas dan pemakaian obat-obatan
terlarang (narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kemauan sendiri. Apabila
data yang saya berikan tidak sesuai dengan sebenarnya, dan/atau saya melakukan
pelanggaran di kemudian hari, saya bersedia menerima segala konsekuensi dan sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Batusangkar, ……………………20…
Saya yang menyatakan

Materai
10000

...........................................